Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Внутривенный гидрокортизон не улучшает выживаемость больных с септическим шоком. Печатать
25.01.08
Отношение к назначению глюкокортикоидов при септическом шоке претерпело радикальные изменения неоднократно: от внутривенного введения в высоких дозах до полного отрицания. В настоящее время стероидные гормоны вводить рекомендуют, но именно гидрокортизон и в небольших дозах. Доказательная база под такой рекомендацией неоднозначна. Международный коллектив исследователей из стран Европы и Израиля провел исследование на эту тему и опубликовал результаты своей работы в New England Journal of Medicine за 10 января 2008 г.

Методы и ход исследования.
Исследование CORTICUS (Corticosteroid Therapy of Septic Shock, лечение септического шока кортикостероидами) было проведено как рандомизированное двойное слепое контролированное испытание, проходившее в 52 отделениях реанимации. Включение в исследование проходило с марта 2002 по ноябрь 2005. Критерии: возраст ≥ 18 лет,  признаки инфекции, системного ответа на инфекцию и  септического  шока в течение последних 72ч (АД <90мм рт.ст. несмотря на адекватную жидкостную терапию или потребность в вазопрессорах минимум один час), гипоперфузия внутренних органов, вызванная сепсисом. Среди критериев исключения: высокий риск смерти в первые сутки по основному заболеванию, иммуносупрессия и кортикостероиды длинным курсом в последние 6 месяцев, или коротким курсом в  последние четыре недели.
Пациентов рандомизировали на либо гидрокортизон (hydrocortisone, компании Rotexmedica), болюсами по 50 мг каждые 6 часов 5 суток, затем через 12 часа с 6 по 8 день, через 24часа с 9 по 11 дни, т.е. всего 29 доз, либо на плацебо. Производилась короткая  стимуляция кортикотропином: вводили введения 0.25 мг косинтропина (cosyntropin), сравнивали  кортизол крови до и через 60 минут после введения. Результат считался отрицательным, если кортизол в крови повышался не более чем на 248 нм/л. Основная конечная точка: летальность на 28 день у пациентов с отсутствием реакции на кортикотропин. Среди вторичных конечных точек: 28-дневная летальность у пациентов, среагировавших на кортикотропин, летальность реанимационная и госпитальная, а также в течение года после рандомизации, скорость восстановления органной недостаточности, длительность пребывания в реанимации и в стационаре.
Результаты.
В анализ по назначенному лечению вошли 499 больных; 251 больной был рандомизирован на гидрокортизон, 248 - на плацебо. 87% в обеих группах получили минимум 90% доз исследуемого препарата. Отрицательный ответ на стимуляцию кортикотропином отмечен у  233 (46.7%) больных, 125 - в группе гидрокортизона, 108 – плацебо. Соответственно у 8 и у 4 результат пробы с гидрокортизоном неизвестен. Этомидат (etomidate), в/в анестетик короткого действия,  тормозящий синтез гормонов в коре надпочечников, получили 51/251 (20.3%) в группе гидрокортизона и 45/248(18.1%) в группе плацебо до рандомизации и соответственно 22 (8.8%) и 20 (8.1%) после рандомизации. Из этих 96 пациентов отрицательная проба стимуляции кортикотропином отмечена у 58 (60.4%), по сравнению со 175/403 (43.4%, р=0.004) больными, которые не получили этомидата.
По исходным клинико-демографическим данным группы гидрокортизона и плацебо были хорошо сбалансированы: соответственно возраст 63±14 и 63±15 лет, мужчин - 66% и 67%, больных белой расы  - 94% и 92%, не-хирургического профиля  - 32% и 38%, оперированых по неотложным показаниям  - 55% и 54%, после плановой операции - 12% и 9%.
По основному исходу (28 дневная летальность среди не ответивших на пробу с кортикотропином) различий между группами не было. Умерли 49/125 в группе гидрокортизона (39.2%, 95% доверительный интервал, ДИ 30.5-47.9%) и 39/108 в группе плацебо (36.1%, 95%ДИ 26.9-45.3%, р=0.69). Среди среагировавших на кортикотропин  28 дневная летальность также не различалась: соответственно, 34/118  (28.8%, 95%ДИ 20.6-37.0%) и 39/136 (28.7%, 95%ДИ 21.1-36.3%, р=1.00). Всего к 28 дню в группе гидрокортизона умерли  86 больных (34.3%, 95%ДИ 28.3-40.2%), а в группе плацебо - 78 (31.5%, 95%ДИ 25.6-37.3%, р=0.51). Не было различий в летальности и в другие временные периоды. Вторичный анализ (post hoc) показал, что в подгруппе пациентов с систолическим АД<90 мм рт ст в первые 30 часов от начала исследования умерло 31/69 в группе гидрокортизона (44.9%) и 32/57(56.1%) – плацебо, разница –11.2% (95%ДИ –18.6%-6.2%, р=0.28). Среди тех, у кого АД>90мм рт ст умерло соответственно 55/181 (30.4%) и 46/189 (24.3%),  разница 6.1% (95%ДИ –3.0-15.1%, р=0.20). Не различалась и летальность в первые двое суток среди больных, получивших исследуемые препараты в первые 12ч: умерло 73/198 (36.9%) - на гидрокортизоне и 58/186(31.2%)  - на плацебо, р=0.28. 
28 дневная летальность была выше среди получивших этомидат до начала исследования: 23/51 (45.1%) в группе гидрокортизона и 18/45 (40.0%)  - плацебо. Среди не получивших препарат эти цифры составили соответственно 63/200 (31.5%) и 60/203 (29.6%), р=0.03.
В группе гидрокортизона больные быстрее выходили из шока: медиана времени 3.3 дня (95%ДИ 2.9-3.9) против 5.8 дней (95%ДИ 5.2-6.9), р<0.001; среди ответивших на кортикотропин  - 2.8 дня (95%ДИ 2.1-3.3) против 5.8 дней (95%ДИ 5.2-6.9) p<0.001; среди не ответивших - соответственно 3.9 (95%ДИ 3.0-5.2) против 6.0 (95%ДИ 4.9-9.0)р=0.06. Процент экстубированных к 28 дню в группах не различался:  среди интубированных до рандомизации отлучены от ИВЛ 119/228  в группе гидрокортизона (52%) и 113/212 (53%) в группе плацебо.
У 357 больных был изолирован возбудитель инфекциии. Адекватную антимикробную терапию получали 126/173 (72.8%) группы гидрокортизона и 145/184 (78.8%) группы плацебо; влияния на исход этот фактор не оказал. В группе гидрокортизона было достоверно больше суперинфекций, включая новые эпизоды септического шока (корригированное отношение шансов [ОШ] - 1.37, 95%ДИ 1.05-1.79), чаще встречались гипергликемия и гипернатриемия.
Выводы.
По результатам исследования низкодозовый в/в гидрокортизон не улучшал выживаемость больных с септическим шоком независимо от того, реагировал больной на стимуляцию кортикотропином или нет. Однако в группе гидрокортизона у больных быстрее восстанавливались показатели гемодинамики. В сопутствующей редакционной статье Simon Fifer из университета г. Сиднея (Австралия) отмечает методологические трудности проведения таких исследований. Даже CORTICUS, крупнейшее испытание в этом роде, оказалось недостаточно мощным. Он подчёркивает, что клиницисты, назначающие кортикостероиды при шоке должны осозновать, что быстрое восстановление гемодинамики вовсе не означает лучшее выживание пациентов.
Источник.
Sprung et al. Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock. N Engl J Med. Jan. 10, 2008;358:111-24. Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Внутривенный гидрокортизон не улучшает выживаемость больных с септическим шоком.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав