Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Интенсивная терапия инсулином и инфузии гидроксиэтилкрахмала могут нанести вред реанимационным больным с тяжёлым сепсисом. Печатать
30.01.08
В отделениях интенсивной терапии и реанимации широко применяется интенсивная терапия инсулином с целью поддержания у больных нормогликемии. При этом качественных доказательств эффективности такой методики немного. Другой актуальной проблемой для врача отделения интенсивной терапии является инфузионная терапия при септическом шоке. Долгие годы идут дискуссии о том, каким растворам лучше отдать препочтение, коллоидам или кристаллоидам. К обеим проблемам интенсивной терапии обращается исследование немецких учёных, опубликованное в New England Journal of Medicine за 10 января 2007 г.

Методы и ход исследования.
Многоцентровое рандомизированное открытое испытание, построенное по факториальному принципу два на два, получило имя VISEP (Volume Distribution and Insulin Therapy). Оно проходило в 18 клиниках Германии. В исследование включались пациенты не моложе 18 лет, с тяжёлым сепсисом и септическим шоком, начавшимися в течение 24 часов до момента госпитализации в отделение реанимации или 12 часов, если упомянутые состояния развились уже в отделении.
В группе традиционного лечения пациентам назначали в/в инсулин 50МЕ в 50мл физ.р-ра (Actrapid HM, Novo Nordisk) при показателях глюкозы крови >200мг/дл (11.1мМ/л); инсулин титровали так, чтобы глюкоза крови не превышала 180-200мг (10.0-11.1мМ/л). В группе интенсивной инсулинотерапии (ИИ) инсулин начинали вводить при глюкозе >110мг/дл (6.1мМ/л); поддерживалась нормогликемия - 80-110мг/дл (4.44-6.11мМ/л). Глюкозу крови измеряли каждые 1- 4 ч, инсулин дозировался по протоколу Leuven.
Пациентов рандомизировали также на жидкостную реанимацию либо низкомолекулярным гидроксиэтилкрахмалом (ГЭК, другое название - penstarch, пентастарч; использовался препарат Hemohes 10%, компания B.Braun, до 20 мл/кг в сутки), либо раствором Рингера лактата. Исключались пациенты, успевшие получить за 24 ч до рандомизации более 1000 мл ГЭК, с  креатинином ≥320мкМ/л, беременные женщины, больные с аллергией на ГЭК,  внутричерепными кровоизлияниями, тяжёлой сердечной недостаточностью, иммунодефицитом. Основные конечные точки: общая летальность к 28 дню и балл по шкале полиорганной недостаточности SOFA
(от 0 до 24 баллов, чем больше, тем более выражена недостаточность). Среди вторичных конечных точек: частота острой почечной недостаточности (ОПН) и потребность в заместительной почечной терапии, время до стабилизации гемодинамики, необходимость в вазопрессорной поддержке, переливаниях крови, длительность ИВЛ, летальность к 90 дню.
Результаты.
В анализ были включены данные 537 больных. Исследование пришлось прервать преждевременно из соображений безопасности. ИИ значительно чаще вызывала тяжелую гипогликемию, а в группе ГЭК отмечались достоверно более высокая частота почечной недостаточности и тенденция к повышенной летальности.
Минимум одну дозу инсулина в группе ИИ получили 243/247 (98.4%) пациентов, а в группе традиционного лечения - 215/290 (74.1%, р<0.001). Средний уровень глюкозы по утрам в группе ИИ был значительно ниже: 6.2 мМ/л (95% доверительный интервал [ДИ] 6.1-6.3) против 8.4 мМ/л (95%ДИ 8.2-8.6); p<0.001.  Медиана дозы инсулина на пациента в сутки в группе ИИ составила 32 МЕ (межквартильный интервал, МКИ 20-50), в группе традиционной терапии - 5МЕ (МКИ 0-22); p<0.001.
При этом 28 дневная и 90 дневная летальность в группах ИИ и традиционной достоверно не различались: соответственно 24.7% против 26.0% (р=0.74) и 39.7% против 35.4% (р=0.31). ИИ сама по себе не была независимым фактором риска смерти: отношение риска (ОР) 0.95,95%ДИ 0.70-1.28, р=0.72. Факторами риска смерти оказались балл по шкале APACHE (чем выше, тем хуже), возраст ≥60 лет и гипогликемия (ОР 3.31, [95%ДИ 2.23-4.90], р=0.001). Не было разницы между группами интенсивного и традиционного лечения и в подсчёте SOFA: в среднем 7.8 и 7.7, р=0.88. У пациентов в группе ИИ была тенденция к более длительному пребыванию в реанимации. Минимум по одному эпизоду тяжёлой гипогликемии произошло у 42 больных в группе ИИ (17.0%) и у 12 (4.1%) в группе традиционного лечения, p<0.001. Значительно чаще в группе ИИ встречалась и гипогликемия, угрожающая жизни: 13 (5.3%) против 6 (2.1%), р=0.05; равно как и приведшая к продлению госпитализации: 6 (2.4%) против 1 (0.3%), р=0.05.
В группе Рингера лактата  объём инфузий на пациента оказался значительно (в 1.32 раза)  выше, чем в группе ГЭК: в 1.32 раза в целом в течение исследования, в 1.58 раза - в первые сутки и 1.44 раза - с 1 по 4 день. Общая доза в/в жидкости составила в среднем 70.4мл/кг (МКИ 33.4-144.2). Медиана центрального венозного давления (ЦВД) составила 11.8мм рт ст (МКИ 9.5-14.2) в группе ГЭК и 10.7 (МКИ 8.6-12.7) - в группе Рингера лактата, р<0.001. Медиана сатурации центральной венозной крови  - 73.6% (МКИ 70.0-76.9) в группе ГЭК и 72.4% (МКИ 69.3-75.9) в группе Рингера лактата, р=0.04. В группе ГЭК пациенты быстрее выходили на целевые показатели гемодинамики (р=0.003).
28 дневная летальность между группами достоверно не различалась:  ГЭК -  26.7%,  Рингера лактата - 24.1%, р=0.48. Более того, в группе ГЭК отмечалась тенденция к большей 90 дневной летальности: 41.0% против 33.9%, р=0.09. Средний подсчёт по SOFA также не имел существенных различий между группами: в группе ГЭК - 8.0, Рингер-лактата – 7,5; р=0.16. Однако частота ОПН в группе ГЭК была выше (34.9% против 22.8%, р=0.002) и больные провели больше дней на заместительной почечной терапии: 650/3554 (18.3%) против 321/3471 (9.2%), соответственно. Уровень тромбоцитов в группе ГЭК был ниже: в среднем 179 600/мкл (МКИ  122000-260000) против 224000 (МКИ 149800-314800), р<0.001.
Исследователи провели дополнительный анализ (post hoc) с целью прояснить, является ли отрицательный эффект ГЭК дозозависимым. Для этого больные были разделены на две подгруппы- получивших повышенную или нормальную дозы ГЭК. Хотя бы одно превышение суточной дозы ГЭК  на >10% произошло у 100/262 пациентов, у 74 из них это было в первые сутки. У этих пациентов по сравнению с больными без превышения дозы была ниже изначальное ЦВД: медиана 11.0 мм рт ст (МКИ 6.0-15.0) против 12.0 (МКИ 9.0-15.0), р=0.03. исследователи определили, что 90 дневная летальность у получивших большую дозу ГЭК была достоверно выше: 57.6% против 30.9%, р<0.001. Общая доза ГЭК оказалась независимым фактором риска как для почечной заместительной терапии, так и для 90 дневной летальности. Даже у пациентов, получивших обычный объём ГЭК, ОПН в первые 90 дней развивалась чаще, чем у пациентов группы Рингера лактата: 30.9% против 21.7%, р=0.04. Чаще такие пациенты получали и почечную заместительную терапию: 25.9% против 17.3%, р=0.03.
Выводы.
Как интенсивная инсулинотерапия, так и интенсивная инфузионная терапия низкомолекулярным гидроксиэтилкрахмалом оказались менее эффективными по сравнению с традиционными методами лечения. Интенсивная терапия инсулином не принесла пользы больным, повышая при этом  риск тяжёлой гипогликемии. Интенсивная инфузионная терапия низкомолекулярным гидроксиэтилкрахмалом в свою очередь приводила к повышению риска острой почечной недостаточности и смерти, причём этот эффект был дозозависимым. Авторы считают, что пока не будет доказана безопасность какой-то из разновидностей ГЭК в долговременных испытаниях, следует избегать этих растворов при ведении септических больных.
Исследование финансировалось компаниями B.Braun, Novo Nordisk и производителем глюкометров HemoCue.
Источник.
Frank M. Brunkhorst. Intensive Insulin Therapy and Pentastarch Resuscitation in Severe Sepsis. N Engl J Med. Jan. 10, 2008;358:125-39. Статья-источник. Medline абстракт.


Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Интенсивная терапия инсулином и инфузии гидроксиэтилкрахмала могут нанести вред реанимационным больным с тяжёлым сепсисом.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав