|
|
|
|
Все больные сахарным диабетом должны получать статины. Мета-анализ 14 рандомизированных испытаний. |
|
|
06.02.08
|
Доказано, что у пациентов с сахарным диабетом (СД) терапия статинами уменьшает риск основных сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом. Однако остается ряд невыясненных вопросов. В частности не установлено, насколько эффективно влияет липидснижающая терапия статинами на частные сосудистые события (например, инфаркт миокарда, инсульт, смертность от коронарной болезни сердца [КБС] и др.), распространяется ли их профилактическая польза на больных СД без установленной атеросклеротической патологии, влияет ли исходный липидный профиль и тип диабета на эффективность статинов. Для ответа на эти вопросы международная группа исследователей по лечению холестерина (Cholesterol Treatment Trialist Collaborators*) провела запланированный мета-анализ 14 рандомизированных испытаний статинов.
Методы и ход исследования.
В мета-анализ включались рандомизированные испытания, удовлетворявшие следующим критериям: 1) доложившие об изменении уровней липидов как одной из основных конечных точек; 2) не было других межгрупповых различий в отношении модификации факторов риска; 3) было включено не менее 1000 участников; 4) терапия и наблюдение продолжались не менее 2 лет.
Исследователи имели доступ к индивидуальным данным участников испытаний. Участник считался больным СД по клиническим данным, полученным перед рандомизацией. Вновь выявленные в ходе испытания случаи СД не анализировались. Для каждого испытания в анализе эффективности терапии в отношении конкретного клинического исхода делалась коррекция на абсолютные различия в уровне холестерина липопротеидов низкой плотности (Хс-ЛПНП), достигнутые через 1 год наблюдения. Относительные различия выражались как отношение частоты события в группе статина и контроля (rate ratio [RR]) на 1,0 ммоль/л редукции Хс-ЛПНП. Средняя продолжительность наблюдения составила 4,3 года (от 1,9 года до 5,6 лет).
Результаты.
Из 90 056 участников 18 686 пациентов имели СД при рандомизации, в том числе 1466 СД I типа. В группе статина снижение Хс-ЛПНП через год терапии у пациентов без СД и с СД II типа было одинаковым, при СД I типа – немного меньше.
Терапия статинами привела к 9% снижению общей смертности на 1 ммоль/л редукции Хс-ЛПНП (11,0% против 11,9% в контроле; RR – 0,91; р=0,02), что оказалось сопоставимым с 13% относительной редукцией общей смертности у лиц без диабета (7,9% против 9,1%; RR – 0,87; р<0,001; тест для гетерогенности – р=0,4). Аналогичные результаты получены в отношении снижения смертности от КБС (при СД RR – 0,88; р=0,03; без СД RR – 0,78; р<0,001; тест для гетерогенности – р=0,09) и смертности от любой сосудистой причины (при СД RR – 0,87; р=0,008; без СД RR – 0,82; р<0,001; тест для гетерогенности р=0,3). Напротив, статины не влияли на уровень смертности от не сосудистой причины, но также сопоставимо у больных с СД и без него (RR – 0,97 и RR – 0,95 соответственно; тест для гетерогенности р=0,7).
Среди участников испытаний, имеющих СД, отмечена такая же 21% редукция частоты основных сосудистых событий (RR – 0,79; р<0,0001), как и у лиц без СД (RR – 0,79; р<0,0001). Риск основных коронарных событий, коронарных реваскуляризаций и инсульта у больных СД при терапии статинами также достоверно снизился примерно на 20% (RR – 0,78, 0,75 и 0,79 соответственно) и опять примерно в той же степени, что у пациентов без диабета.
Анализ подгрупп среди пациентов с СД продемонстрировал все ту же приблизительно 20% эффективность статинов на 1 ммоль/л редукции Хс-ЛПНП в отношении сосудистых заболеваний у лиц с установленной сосудистой патологией при включении (RR – 0,80; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,74–0,88) и без таковой (RR – 0,73; 95% ДИ – 0,66–0,82), при определенной КБС (RR – 0,82; 95% ДИ – 0,73–0,92) или других сосудистых заболеваниях (RR – 0,80; 95% ДИ – 0,61–1,03; р=0,02), при наличии артериальной гипертензии при рандомизации (RR – 0,75; 95% ДИ – 0,61–0,92) и без нее (RR – 0,69; 95% ДИ – 0,55–0,86). Эффект статинов также не зависел от типа СД, пола, возраста, леченной артериальной гипертензии, индекса массы тела, систолического и диастолического артериального давления, статуса курения, рассчитанной скорости клубочковой фильтрации. Кроме того, та же 20% редукция риска основных сосудистых событий отмечена в 3 категориях исходных уровней общего холестерина (≤5,2; >5,2–≤6,5; >6,5 ммоль/л), Хс-ЛПНП (≤3,5; >3,5–≤4,5; >4,5 ммоль/л), холестерина липопротеидов высокой плотности (≤0,9; >0,9–≤1,1; >1,1 ммоль/л) и триглицеридов (≤1,4; >1,4–≤2,0; >2,0 ммоль/л), а также среди пациентов в категориях рассчитанного годичного риска основных сосудистых событий (<4,5%; ≥4,5–<8,0%; ≥8,0%).
В целом среди участников рандомизированных испытаний с СД за 5 лет терапии статинами развилось на 42 основных сосудистых события на 1000 пациентов меньше, чем в контроле. Абсолютный эффект статинов был несколько выше у лиц с установленной сосудистой патологией, чем без нее (меньше, чем в контроле на 57 и 36 случаев на 1000 пациентов на 1 ммоль/л редукции Хс-ЛПНП).
Выводы.
В данном мета-анализе показано, что у пациентов СД терапия статинами примерно на 20% на 1 ммоль/л редукции Хс-ЛПНП снижает 5-летнюю частоту основных коронарных событий, инсульта и реваскуляризации миокарда. С учетом того факта, что стандартная доза статина обычно приводит к снижению Хс-ЛПНП на 40% (приблизительно на 1,5 ммоль/л) у большинства больных диабетом, терапия статином предотвратит основные сосудистые события у трети пациентов.
Выраженность эффекта статинов в профилактике основной сосудистой патологии оказалась примерно одинаковой в различных подгруппах пациентов СД и сопоставимой по силе с больными без СД. Исходя из этого, авторы делают вывод о необходимости снижения Хс-ЛПНП с помощью статинов у всех больных СД, независимо от наличия у них установленной сосудистой патологии и исходного липидного профиля. Исключение составляют случаи, при которых статины не могут назначаться по соображениям безопасности (например, у беременных женщин), либо при низком краткосрочном сосудистом риске (например, при СД I типа у детей).
Источник.
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. January 12, 2008;371:117–25. Статья-источник. Medline абстракт.
*Эффективность и безопасность статинов подтверждена мета-анализом всех современных испытаний. См. также: Липидснижающая терапия при сахарном диабете 2 типа. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний. |
|
|
|
|
|
|
