|
У больных с тяжелым иммунодефицитом антиретровирусную терапию лучше продолжать даже при условии ее низкой эффективности. |
|
07.02.08
|
Комбинированная антиретровирусная терапия (кАРТ) значительно улучшила качество жизни ВИЧ инфицированных больных, снизила риск развития СПИДа и смерти. Однако не у всех больных кАРТ одинаково эффективна. У части больных отмечается недостаточный контроль репликации ВИЧ, выражающийся в невозможности достичь стойкую вирусную супрессию, что связано с постепенным развитием резистентности ВИЧ к одному за другим антиретровирусным препаратам (АРП). Вирологической неудача терапии влечет за собой ее иммунологическую неудачу, когда на фоне кАРТ уровень CD4 клеток остается у больного на низком уровне или снижается. Что же делать в ситуации, когда у больного высокорезистентный ВИЧ, исчерпаны возможности смены режима кАРТ, а улучшения не наступает? В такой ситуации возможны два пути: продолжать кАРТ, по возможности усилив ее, или прервать терапию с надеждой на то, что ВИЧ потеряет за время перерыва какие-то из мутаций резистентности. Группа французских ученых провела большое ретроспективное исследование с целью сравнить эти две тактики ведения больных с несостоятельностью/неудачей кАРТ. Методы и ход исследования. Использовались данные большого непрерывного проспективного исследования French Hospital Database on HIV (FHDH). В исследование FHDH включаются все ВИЧ инфицированные больные старше 18 лет, получающие помощь в 68 университетских ВИЧ центрах Франции. Настоящее исследование анализировало данные больных, включенных в FHDH в 2000–2005 гг., имеющих исходный (на момент включения в FHDH) подсчет CD4< 200 кл/мкл, получавших ≥ 1 режима кАРТ в течение ≥ 6 месяцев без роста уровня CD4 клеток. Исследователи сравнивали три группы больных: 1) группу перерыва кАРТ, в которой больные прерывали терапию на ≥3 месяца (группа перерыва), 2) группу больных, продолживших кАРТ и имеющих вирусную нагрузку (ВН) ≥ 500 копий/мл (группа определимой ВН) и 3) группу больных, продолживших кАРТ и имеющих ВН < 500 копий/мл (группа неопределимой ВН). Исключались больные, принимавшие препараты, не входящие в три основных группы – НИОТ, ННИОТ и ИП. Больные отслеживались до конца 2005 года, смерти или последнего известного визита. Результаты. В исследование вошли 12 765 больных (72,2% – мужчины). Исходно 52,5% больных получали ИП-режим кАРТ, 27,7% – ННИОТ-режим и 19,8% – три НИОТ. В группу перерыва вошли 2399 больных, в группу определимой ВН – 8783 и в группу неопределимой ВН – 4773. Среднее число АРП, которые когда-либо получали больные, было соответственно 9, 9 и 7. Уровень СD4 < 50 кл/мкл на момент включения в исследование отмечался соответственно у 44%, 23% и 10,4% больных. Серьезные клинические события (СПИД-индикаторные инфекции, онкозаболевания, энцефалопатия и др.) отмечались чаще всего в группе перерыва кАРТ: частота возникновения на 100 человеко-лет соответственно в первой, второй и третьей группах составила 18,5 (95% доверительный интервал [ДИ] 16,6–20,5), 14,% (95% ДИ 13,7–15,2) и 4,9 (95% ДИ 4,4–5,4). Эта зависимость сохранилась и после стратификации пациентов по уровню CD4 < 50 и 50–200 кл/мкл. При рассчете риска серьезных клинических событий исследователи определили, что по сравнению с группой перерыва кАРТ, риск был выше и в группе с неопределимой и в группе с определимой ВН: отношение рисков (ОР) соответственно – 0,38 (95% ДИ 0,33–0,45) и 0,78 (0,69–0,87). Аналогично для событий вирусной этиологии ОР составил соответственно 0,59 (0,43–0,82) и 0,94 (0,74–1,19), протозойной этиологии – 0,23 (0,15–0,36) и 0,72 (0,55–0,94), грибковой этиологии – 0,20 (0,15–0,27) и 0,71 (0,60–0,84) и бактериальной этиологии – 0,52 (0,38–0,70) и 0,85 (0,67–1,07). В целом риск серьезных клинических событий был на 22% ниже в группе определимой ВН и на 62% ниже в группе неопределимой ВН по сравнению с теми, у кого кАРТ была приостановлена. Выводы. Авторы исследования констатируют, что у больных с тяжелым иммунодефицитом и определимой ВН продолжение кАРТ приводит к более низкому риску осложнений и СПИД-индикаторных заболеваний, чем перерыв кАРТ. «Таким образом, в ситуации, когда у больного с тяжелым иммунодефицитом нет больше никаких терапевтических вариантов, продолжение несостоятельного режима более предпочтительно, чем его прерывание», – пишут исследователи. Источник. Isabelle Kousignian et al. Maintaining Antiretroviral Therapy Reduces the Risk of AIDS-Defining Events in Patients with Uncontrolled Viral Replication and Profound Immunodeficiency. Clinical Infectious Diseases. Jan. 15, 2008; 46:296–304. Medline абстракт. Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>) |
|
|
|
|
|