Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Формализованный протокол «перевод на спонтанное дыхание/пробная отмена седативных препаратов» улучшает исходы у больных реанимационных отделений. Печатать
13.02.08
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) спасает жизни тяжелых больных, однако неизбежные при этом седатация и анальгезия приводят к продлению как ИВЛ, так и пребывания в отделении реанимации, приводят к осложнениями, включая делирий и кому. Существует ряд формализованных протоколов перевода больных на спонтанную вентиляцию, чья польза была подтверждена в контролированных испытаниях. Группа американских учёных исследовала эффективность комбинированного подхода «проснись и дыши»: проведение пробы на спонтанное дыхание (ПСД) одновременно с пробной отменой седативных препаратов (ПОС). Результаты исследования опубликованы в The Lancet за 12 января 2008 г.
Методы и ход исследования.
Исследование АВС (Awakening and Breathing Controlled Trial, контролированное исследование на пробуждение и дыхание), проходило в четырёх крупных медицинских центрах в США. Включались пациенты не моложе 18 лет, которым ИВЛ должна была потребоваться минимум на 12 ч. Исключались перенесшие остановку сердца, находившиеся на продлённой ИВЛ (≥ 2 недель), с неизлечимыми состояниями, с глубоким неврологическим дефицитом. Больных рандомизировали в отношении 1:1  на комбинированный протокол ПСД/ПОС, или на стандартное лечение: индивидуализированная по потребностям пациента седация + ПСД.
В группе вмешательства каждое утро с момента рандомизации проводили ПОС, если у больного не было возбуждения, судорог, синдрома отмены и если они не получали миорелаксантов. Больному отменяли все анальгетики и седативные, наблюдали за на протяжении 4 часов и если состояние не ухудшалось, пациент по команде открывал глаза - ПОС считали  положительной. Если пациент пробу не выдерживал, вновь начинали титровать седативные, начиная с половины предшествующей дозы. Если пациент выдерживал ПОС, немедленно переходили к протоколу ПСД при наличии следующих условий: SaO2≥88% при FiO2≤50%, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ)≤ 8см водного столба, минимум одна попытка  самостоятельного вдоха в течение пяти минут, нет возбуждения, нет признаков ишемии миокарда в предшествующие сутки, не требуются вазопрессоры (дофамин или добутамин ≥5мкг/кг.мин, или норадреналин≥2мкг/мин). Больному давали  подышать через Т-образный контур или контур аппарата ИВЛ при ПДКВ = 5 см водн.столба или поддержке по давлению менее 7 см водн.столба, причём ни FiO2, ни ПДКВ в процессе пробы не менялись. Пробу считали отрицательной, если на протяжении пяти минут отмечались какие-то из следующих симптомов: ЧД пациента  >35 или <8 в мин., SaO2≤88%, нарушалось сознание,  появлялись нарушения сердечного ритма, или другие признаки дыхательной недостаточности. Если в течение двух часов ничего подобного не наблюдалось, результат пробы считался положительным, о чём сообщали лечащему врачу, который и принимал решение об экстубации, без участия исследователей. В контрольной группе больных также каждое утро тестировали по протоколу ПСД, но седативные назначались лечащим врачом по потребностям пациента.
Основная конечная точка: число дней без  ИВЛ в течение 28 дней от рандомизации.  Среди вторичных конечных точек - время до выписки из отделения реанимации и из больницы, летальность к 28 дню, и выживаемость в течение года, длительность комы и делирия.
Результаты.
С октября 2003 г. по март 2006 г. было рандомизировано 336 пациентов, по 168 человек в группу. Вышли из исследования семеро (4%) в контрольной группе и один в группе вмешательства. По клинико демографическим показателям группы вмешательства и контрольная были хорошо сбалансированы, соответственно:  медиана возраста - 60 (межквартильный интервал, МКИ, 48-71) и 64 (МКИ 51-75), женщин  46% и 49%, медиана баллов APACHE - 26 (МКИ 21-33) и 26,5 (МКИ 21-31); основные причины госпитализации сепсис/ОРДС - 47% и 52%, инфаркт миокарда/сердечная недостаточность - 13% и 17%, нарушения сознания - 11% и 7%. В первый день 87  пациентов (52%) контрольной группы и 94 (56%) в группе вмешательства находились в коме. Разницы в назначении диазепинов и опиатов до рандомизации между группами не было,  пропофол получили больше больных  в группе вмешательства (р=0,02). Критериям ПОС соответствовали 150 (90%) пациентов группы вмешательства. Всего таких проб было сделано 895,  после 132 (15%) таких проб седацию/обезболивание пришлось продлить. Перед ПСД седативные в контрольной группе отменялись у 52 (31%) пациентов. Общее число пациентов, получавших диазепины, опиаты или пропофол между группами не различалось, хотя кумулятивная доза диазепинов в контрольной группе выше. 45 (27%) больных в контрольной и 31 (18%) в группе вмешательства получали галоперидол (р=0,07).
Протокол «проснись и дыши» превосходил метод сравнения по основному исходу и большинству вторичных конечных точек. Пациенты группы вмешательства провели больше дней без вентиляции: средняя разница 3,1 (95% доверительный интервал, ДИ 0,7-5,6; р=0,02),  выписывались раньше (на 4 дня) как из больницы, так и из отделения реанимации. В группе вмешательства было меньше дней в коме, хотя по делирию разницы не отмечено: 124 (74%) в группе вмешательства и 119 (71%) в контрольной, р=0,66.
Процент пациентов, достигших критериев ПСД  между группами не различался; медиана дней на ИВЛ до первой ПСД в группе вмешательства 3,8 (МКИ 1,1-14,0) против 3,9 (МКИ 1,0-11,8) в контрольной, р=0,49. Уровень сознания в группе вмешательства к моменту достижения критериев первой ПСД был выше. После первой ПСД экстубировано 59 (54%) пациентов из 109, которым хотя бы одна такая проба проводилась, против 49/124 (40%) в контрольной группе (разница 14,6%, 95%ДИ 1,0-26,0; р=0,03).  Годичная выживаемость также выше оказалась в группе вмешательства: вероятность смерти на 32% ниже, чем в контрольной группе, отношение риска (ОР) 0,68 (95%ДИ 0,50-0,92, р=0,01).
Число больных, которых нужно лечить (ЧБНЛ) протоколом ПСД/ПОС для профилактики одной смерти составило 7,4 (95%ДИ 4,2-35,5). Трахеотомий до рандомизации не было ни у одного больного, в дальнейшем этой операции были подвергнуты 21(13%) в группе вмешательства против 34 (20%) в контрольной (абсолютное снижение риска 7,6%, 95%ДИ -0,3-15,6%; р=0,06). Медиана времени до трахеотомии между группами не различалась и составила 12.7 дня (МКИ 5,9-13,4) в группе вмешательства и 12,9 (МКИ 8,0-18,1) в контрольной, р=0,32. Самоэкстубация чаще происходила в группе вмешательства (разница = 6,0%, 95%ДИ 0,6-11,8; р=0,03). В группе вмешательства экстубировались самостоятельно в первые 12 ч с начала ПОС 5 человек. Реинтубировать (в первые 48 часов от самоэкстубации) 5 больных в группе вмешательства и 3 больных в контрольной группе (разница 1,2%, 95%ДИ -5,2-2,5%; р=0,47). Общая частота реинтубации между группами статистически достоверно не различалась (разница 1,3%, 95%ДИ -8,6% - 6,1%).
В группе вмешательства отмечено 201 (18%) неудачных ПОС (18% от 1140 проверки критериев ПОС), чаще всего из-за возбуждения: 151/1140(13%). ПОС проведено 895 из 939 случаев достижения положительных критериев (95%), 94% из них удачные. В группе вмешательства критерии проведения ПСД достигнуты в 647 случаев из 983 проверок (66%) против 1036/1599(65%) в контрольной, р=0,95. Примерно в половине случаев в обеих группах ПСД были положительными. Причины неудач ПСД - в основном дыхательная недостаточность, немного аритмий сердца, которые отмечались чаще в группе вмешательства (разница 1,6%, 95%ДИ 0,3-3,2, р=0,02), но не имели серьёзных последствий эти аритмии.
Выводы.
Исследование показало, что комбинация пробы на спонтанное дыхание и пробы на отмену седативных оказалась полезным инструментом для врачей реанимационных отделений: больные провели меньше времени на механической вентиляции, меньше времени в коме, меньше находились в реанимациях и быстрее выписывались из стационара; даже годичное выживание у них оказалось лучше.
В сопутствующей редакционной статье д-р Laurent Brochard из центра интенсивной терапии университетской клиники Анри Мондора (г. Кретей, Франция) отмечает трудности, неизбежные при внедрении подобных протоколов в реальную клиническую практику, где хорошо обученный персонал существенно важнее любого протокола. Требуется больше информации, подтверждающей безопасность и эффективность протокола «проснись и дыши», считает клиницист, так как в условиях, когда седация для пациента полезна, использование такой тактики может принести вред.
Источники.
Girard TD et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. Jan. 12, 2008; 371:126-134 . Статья- источник. Medline абстракт.
Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Формализованный протокол «перевод на спонтанное дыхание/пробная отмена седативных препаратов» улучшает исходы у больных реанимационных отделений.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав