Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Перинатальный инфаркт мозга в бассейне средней мозговой артерии не оказывает влияния на последующее интеллектуальное развитие ребенка. Печатать
13.02.08
Артериальный ишемический инфаркт мозга у новорожденных представляет собой редкое состояние, сопровождающееся развитием двигательных и умственных нарушений. Обычно процесс диагностируется в раннем младенческом возрасте при развитии у ребенка клинических проявлений в виде гемиплегии либо эпилепсии. Широкое использование в клинической практике методов визуализации позволяет диагностировать процесс в острой фазе, в течение первых суток жизни. Считается, что инфаркт не является следствием перенесенной интранатальной асфиксии и не сопровождается неврологическими нарушениями за исклю¬чением судорожного синдрома. Цель исследования – оценка интеллектуальных способностей (ИС) у детей младшего школьного возраста, рожденных доношенными, у которых в раннем неонатальном периоде при ядерно – магнитно резонансной томографии (ЯМРТ) выявлен инфаркт в бассейне мозговых артерий.
Методы и ход исследования.
В исследование вошли дети, которым в неонатальном периоде с 1991 г. по январь 2001 г. в госпитале Хаммерсмит, Лондон, была выполнена ЯМРТ.
Всего в проспективное наблюдение включен 31 новорожденный. У всех детей в неонатальном периоде при ЯМРТ было установлено наличие инфаркта в бассейне средней мозговой артерии (СМА). 16 детей родились в клинике Хаммерсмит, а 15 поступили из других отделений для неврологического обследования и выполнения ЯМРТ. Только у одного ребенка оценка по Апгар на 5-й минуте была менее 7. Данные о рН пуповинной крови зарегистрированы у 21 новорожденного. Ни в одном из наблюдений не отмечены значения рН менее 7, у 3 новорожденных – менее 7,1, у 6 – от 7,1 до 7,2, и у 9 – более 7,2. Искусственная вентиляция легких проводилась 4 новорожденным, показаниями к которой послужили мекониальная аспирация (1), умеренно выраженное тахипноэ с наличием хрипов (1), персистирующая легочная гипертензия (1) и назначение противосудорожных препаратов (1). Случаев тяжелой асфиксии не зарегистрировано. Наличие инфаркта было установлено в результате обследования по поводу судорожного синдрома в 1 – 3 сутки жизни у 29 новорожденных. Среди оставшихся 2 детей у одного – отсутствовала клиника судорожного синдрома, а у второго – инфаркт явился случайной находкой при выполнении ЯМРТ в качестве «контрольного» исследования. На основании результатов ЯМРТ установлено, что инфаркты возникли в перинатальном периоде. Среди новорожденных, включенных в наблюдение, в неонатальном периоде умер один ребенок вследствие двустороннего инфаркта в бассейне СМА в связи с тромбозом внутренней сонной артерии. Выбыли из-под наблюдения 2 ребенка в связи с переменой родителями места жительства, однако при их тестировании в возрасте 4 лет нарушения развития не выявлены. У одного из этих детей в возрасте 9 лет регистрировались судороги, при этом картина ЭЭГ была в пределах нормы, и ребенок не нуждался в назначении противоэпилептических препаратов. Остальные дети регулярно наблюдались с периодичностью от 6 до 12 месяцев. Детальное обследование проводилось в возрасте 2 и 5,5 лет.
ЯМРТ выполнялась по стандартной методике. Зона поражения оценивалась в зависимости от вовлечения в процесс мозговых структур и по отношению к сегментам и ветвям СМА.
ИС оценивались на основании шкалы оценки интеллектуальных способностей дошкольников Вечслера - Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) и шкалы оценки интеллектуальных способностей детей Вечслера – Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC), третье издание, Великобритания (1990). По результатам тестирования оценивались общий (FIQ) и речевой (VIQ) интеллектуальные коэффициенты, и коэффициент, отражающий способность ребенка к выполнению поставленного задания (PIQ). Результаты оценивались следующим образом: значение IQ ≥ 120 – ИС выше среднего; 90 – 119 – средние; 80 – 89 – ниже среднего; 70 – 79 – низкие; ≤ 69 очень низкие.
Результаты.
Обследовано 28 детей младшего школьного возраста (средний возраст – 5,66 лет, пределы значений от 5,5 до 10,5 лет), 18 из которых – мальчики. Средний гестационный возраст составил 39,8 (37 – 42) недели, а средняя масса тела при рождении – 3,152 (1,7 – 4,64) кг.
Гемиплегия диагностирована только у 8 из 28 детей (29%). У остальных не выявлено неврологических отклонений. У 6 детей (21%) в возрасте от 5 месяцев до 7 лет (средний возраст – 2 года) зарегистрировано развитие судорожного синдрома. Среди детей, у которых в возрасте 5 месяцев зарегистрированы клинические проявления спастического паралича, судороги отмечались у 5. Противоэпилептические препараты назначены 4 детям, трое из которых продолжают их прием до настоящего времени.
У 2 детей выявлены незначительные стигмы без идентификации специфического синдрома.
По данным ЯМРТ все очаги инфарктов локализовались в бассейне СМА: в 6(21%) случаях поражение локализовалось в правом, и в 22 (79%) – в левом полушарии. Также в 6 (21%) случаях инфаркт выявлен в зоне основного сегмента СМА, в 20 (71%) – в зоне одной из кортикальных ветвей, и в 2 (8%) – изолировано в области ветви, кровоснабжающей чечевицеобразное ядро и полосатое тело. Только у 2 из 10 детей при двустороннем поражении мелкие очаги в противоположном полушарии были идентифицированы как инфаркты.
Интеллектуальные способности в младшем школьном возрасте.
Общий IQ: 20 детей обследованы с использованием шкалы WPPSI и 8 – WISC. Один ребенок не выполнил познавательную часть в связи с усталостью и отказался продолжить тестирование вновь. У 21 ребенка (78%) значения FIQ были в пределах нормальных значений (в среднем 104; от 82 до 144). У 3 (11%) установлен низкий уровень ИС. Еще у 3 (11%) выявлен очень низкий уровень ИС, причем один ребенок, страдающий аутизмом, имел существенные трудности при выполнении любого задания выполняемого теста.
Речевой  IQ: У 22 из 27 детей (81,3%) VIQ установлен в пределах нормальных значений (в среднем – 100; от 81 до 133), у 1 (3,7%) – низкий уровень и у 4 (15%) – очень низкий уровень.
Способность ребенка к выполнению поставленного задания (PIQ): Средний уровень PIQ отмечен у 24 из 28 детей (86%), у 1 (3,6%) – низкий и у 3 (10,4%) – очень низкий.
Всего 11 из 27 детей (41%) полностью выполнили тестовые задания с существенными различиями между VIQ и PIQ (различия составили 12 баллов и более в зависимости от возраста на момент тестирования). У 9 детей были ниже показатели VIQ, а у 2 – PIQ. Показатели VIQ характеризовались большей неоднородностью.
Взаимосвязь между ИС и двусторонним патологическим процессом: В зависимости от распространенности очага поражения во всех подгруппах отмечены различия в показателях IQ. Низкие показатели IQ отмечены у 1 ребенка с изолированным инфарктом в зоне основного ствола СМА, у 1 – с поражением в зоне основного ствола СМА и с очагом в противоположном полушарии, у 1 – с инфарктом в зоне кортикальных ветвей СМА и очагом в противоположном полушарии. Низкие показатели IQ отмечены у двух детей со стигмами: у одного из них инфаркт локализовался в области артериальной ветви, кровоснабжающей чечевицеобразное ядро и полосатое тело, у второго – изолировано в зоне кортикальных ветвей СМА. Низкий уровень общего FIQ зарегистрирован у одного ребенка, мать которого также при тестировании продемонстрировала низкий уровень ИС.
ИС при одностороннем поражении: Низкий IQ отмечен у 4 из 15 детей с левосторонней локализаций поражения.
Взаимосвязь между ИС и гемиплегией: Развитие гемиплегии отмечено у 8 детей, из которых у 2 установлен низкий и у 1 – очень низкий уровень ИС. Один из них не прошел полностью VIQ – тестирование, но показал нормальные результаты PIQ. В настоящее время данный ребенок успешно учится в школе, и при очередном тестировании не прогнозируется низкий уровень FIQ. Среди 20 детей без гемиплегии зарегистрированы у одного – низкий, и у двоих – очень низкий уровни FIQ. При корреляционном анализе статистически значимой зависимости между умственным развитием и наличием гемиплегии не обнаружено (р = 0,31).
Взаимосвязь между ИС и эпилепсией: Полностью обследованы 5 из 6 детей с судорожным синдромом. У 3 из них уровень FIQ находился в пределах нормальных значений (у 2 – средний, у 1 – ниже среднего), у двоих – низкий уровень FIQ, причем у одного – очень низкий уровень PIQ. Ребенок, страдающий аутизмом, имел затруднения при выполнении всех разделов теста. При корреляционном анализе не обнаружено достоверной взаимосвязи между показателями умственного развития и эпилепсии (р = 0,09).
Выводы.
Большинство детей с перинатальным инфарктом мозга в бассейне СМА в младшем школьном возрасте имеют нормальные ИС. Отставание в умственном развитии не зависело от пораженного полушария мозга, локализации инфаркта и его величины. Задержка интеллектуального развития может развиться даже при небольших размерах инфаркта в бассейне СМА, но в сочетании с другими факторами риска. Асфиксия в данном исследовании не являлась причиной развития мозгового инфаркта в перинатальном периоде, о чем свидетельствуют оценки по Апгар и состояние новорожденных.
Ограничением исследования является небольшой контингент наблюдения. Однако, как считают авторы, настоящая работа имеет преимущество за счет длительного динамического наблюдения за ребенком с первых дней жизни и серийного обследования, начиная с неонатального периода, с применением методов клинической визуализации.
По мнению авторов, на интеллектуальное развитие ребенка оказывают влияние этнические, образовательные, социальные и языковые факторы, которые требуют дополнительного изучения.
Источник.
Ricci D. et al. Cognitive Outcome at Early School Age in Term-Born Children With Perinatally Acquired Middle Cerebral Artery Territory Infarction.  Stroke. 2008;39:403-410. Medline абстракт.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Перинатальный инфаркт мозга в бассейне средней мозговой артерии не оказывает влияния на последующее интеллектуальное развитие ребенка.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав