Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эффективность и безопасность имплантации коронарных стентов с лекарственным покрытием вне одобренных показаний. Печатать
27.02.08
В реальной практике стенты, покрытые антипролиферативными лекарствами (СПЛ), нередко используются у пациентов в таких клинических или анатомических ситуациях, которые не были изучены в рандомизированных испытаниях и потому не были одобрены FDA. Недавно такое применение СПЛ вне одобренных показаний (off-label) обеспокоило экспертов в связи с возможным увеличением долгосрочного риска смерти и инфаркта миокарда (ИМ)*. В этой связи американские ученые выполнили анализ баз данных Динамического Регистра Национального Института Сердца, Легких и Крови для сравнительной оценки безопасности и эффективности имплантации СПЛ и стандартных металлических стентов (СМС) при стандартных показаниях и вне их. 

Методы и ход исследования.
В анализ включались пациенты с имплантацией только СПЛ или только СМС. Для снижения ошибки отбора в группу СМС были включены больные, которым чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) проводилось в 1997–2002 гг., поскольку в 2004–2006 гг. СМС стали применяться реже, чем СПЛ, и в более тяжелых ситуациях (например, при кардиогенном шоке). Использование стентов классифицировалось как стандартное или вне одобренных показаний. За off-label использование принимали случаи стентирования рестенозов, стенозов шунтов, поражения ствола левой коронарной артерии, устьевых и бифуркационных стенозов, окклюзированных артерий, сосудов диаметром <2,5 мм или >3,75 мм, или поражений протяженностью >30 мм. ЧКВ в связи с острым ИМ не считалось off-label применением.
Конечными точками исследования были смертность от любой причины, ИМ и повторные реваскуляризации в течение 1 года.  
Результаты.
В когорту исследования включен 6551 пациент. Вне одобренных показаний СМС получили 2110 из 3858 больных (54,7%), СПЛ – 1312 из 2693 пациентов (48,7%). Участники группы off-label чаще страдали сахарным диабетом, артериальной гипертензией, почечной недостаточностью, чаще имели трехсосудистое поражение, ИМ, ЧКВ и коронарное шунтирование в анамнезе. В подгруппе СПЛ в сравнении с подгруппой СМС отмечена большая протяженность стенозов (19,6 мм против 13,6 мм соответственно; р<0,001) и их комплексность (тип С поражения был у 37,1% и 22,5% больных соответственно; р<0,001). СМС чаще имплантировались в артерии очень малого или очень большого диаметра, но реже – в устьевые поражения и стенозы длиной более 30 мм. Через год после ЧКВ пациенты группы СПЛ чаще получали двойную антитромбоцитарную терапию (71,7% против 5,9% в группе СМС; р<0,001).  
Госпитальная смертность и частота ИМ были низкими, однако встречались более часто в группе off-label: смертность – 1,3% против 0,4% в группе стандартных показаний (р<0,001), ИМ – 2,5% против 1,3% соответственно (р<0,001). В группе off-label при имплантации СПЛ смертность была меньше, чем в подгруппе СМС (0,5% против 1,9%; р<0,001), при сопоставимой частоте ИМ (2,0% против 2,8% соответственно; р=0,11). После исключения пациентов с кардиогенным шоком, комбинация смертности и ИМ между подгруппами достоверно не различалась.
Через 1 год после ЧКВ исходы без коррекции на вмешивающиеся факторы в группе off-label были хуже, чем в группе стандартных показаний. Смертность составила 5,3% против 2,7% соответственно (р<0,001), частота ИМ – 5,3% против 2,7% (р=0,002) и их комбинация – 10,5% против 5,2% (р<0,001). В подгруппе СПЛ группы off-label в сравнении с подгруппой СМС общая смертность была ниже (3,7% против 6,4% соответственно; р<0,001), также как и ее комбинация с ИМ (7,5% против 11,6%; р<0,001). После внесения коррекции на возраст, пол, экстренность процедуры, анамнез реваскуляризации, сердечную недостаточность, почечную недостаточность, диабет, число пораженных артерий, число поражений с предпринятым ЧКВ, медикаментозную терапию при выписке использование СПЛ off-label в сравнении с имплантацией СМС off-label сопровождалось меньшим риском ИМ (отношение рисков [ОР] – 0,71; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,50–1,00) при сопоставимом уровне смертности (ОР – 0,94; 95% ДИ – 0,64–1,38) и комбинации смерть + ИМ (ОР – 0,78; 95% ДИ – 0,60–1,02). В подгруппе СПЛ значительно ниже оказалась частота любых повторных реваскуляризаций (ОР – 0,63; 95% ДИ – 0,52–0,77) и повторных ЧКВ в частности (ОР – 0,75; 95% ДИ – 0,61–0,93).
Выводы.
В реальной клинической практике имплантация СПЛ вне одобренных показаний встречается очень часто и сопровождается худшими клиническими исходами, чем при их стандартном использовании. Однако при коронарном стентировании вне одобренных показаний имплантация СПЛ сопровождается меньшим риском повторных коронарных интервенций в сравнении с использованием СМС без увеличения годичного риска смерти и ИМ.
Таким образом, данные настоящего анализа большого коронарного регистра поддерживают применение СПЛ off-label, хотя для лучшего понимания их профиля эффективности и безопасности требуется более длительное наблюдение за пациентами.   
Источник.
Marroquin O.C., Selzer F., Mulukutla S.R. et al. A Comparison of Bare-Metal and Drug-Eluting
Stents for Off-Label Indications. N Engl J Med. January 24, 2008;358:342-52.

Статья-источник. Medline абстракт.

*О вопросах безопасности СПЛ см. также:

К вопросу о поздних тромбозах покрытых стентов. Доклад рабочей группы американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции.

Эффективность и безопасность покрытых коронарных стентов в реальной практике. Данные Шведского Регистра Коронарной Ангиографии и Ангиопластики.

Тромбозы покрытых стентов. Долгосрочные результаты рандомизированных испытаний.

Долгосрочная эффективность и безопасность имплантации покрытых коронарных стентов. Анализ рандомизированных испытаний.

Оценка безопасности имплантации покрытых коронарных стентов в реальной клинической практике.

Пути профилактики преждевременного прекращения двойной антитромбоцитарной терапии после коронарного стентирования. 
Главная страница arrow Кардиология arrow Эффективность и безопасность имплантации коронарных стентов с лекарственным покрытием вне одобренных показаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав