Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Более раннее начало высокоактивной антиретровирусной терапии достаточно безопасно с точки зрения токсических побочных эффектов. Печатать
27.02.08
В последние годы в медицинской литературе идет активная дискуссия о более раннем начале высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ). В настоящее время рекомендуется отсрочить ВААРТ у асимптомных ВИЧ инфицированных больных на неопределенное время, до достижения уровня CD4 клеток от 350 до < 200 кл/мкл, в зависимости от национальных рекомендаций и других клинических показателей больного. Одной из основных целей такой рекомендации является стремление уменьшить период времени, в течение которого больной будет подвергаться ее побочным явлениям. Среди таких побочных явлений – анемия, периферическая нейропатия, почечная недостаточность, липодистрофия, дислипидемия и инсулинорезистентность. Доказано, что перечисленные состояния развиваются под воздействием антиретровирусных препаратов, однако они могут развиваться и у нелеченных больных, длительное время страдающих ВИЧ инфекцией. Американская исследовательская группа HOPS (HIV Outpatient Study), которая  ведет непрерывное исследование большой когорты ВИЧ инфицированных больных, провела анализ с целью изучения побочных явлений ВААРТ, их зависимости от длительности терапии и их клинической значимости.
Методы и ход исследования.
Исследование HOPS было начато в 1993 г. и продолжается до сих пор. В нем принимают участие 9 амбулаторных ВИЧ клиник восьми городов США. Подробные сведения о каждом больном участвующих клиник заносятся в электронную базу данных. В настоящее время исследование включает более 8200 больных.
Данное исследование было сфокусировано на периферической нейропатии, анемии и почечной недостаточности. Исследовалась частота возникновения этих явлений и факторы, которые на нее влияли. В числе таких факторов особое внимание уделялось уровню CD4 клеток на момент инициации ВААРТ. В данный анализ включались больные, которые начали ВААРТ, находясь под наблюдением HOPS и  для которых имелись подробные данные о состоянии до и на момент начала ВААРТ, включая нескольно измерений CD4+ .
Результаты.
В анализ были включены данные 2165 больных, которые наблюдались в составе HOPS  ≥  3 лет. Более 80% из них были мужчинами, более 60% – представителями белой расы.
Однофакторный анализ показал, что факторами, ассоциированными с периферической нейропатией, были более старший возраст, исходная (на момент начала ВААРТ) ВН > 35 000 копий/мл и исходный уровень CD4 < 200 кл/мкл. Факторами, ассоциированными с анемией, были женский пол, принадлежность к черной расе, исходный уровень CD4 < 200 кл/мкл и исходный Hb <14,4 г/дл. С почечной недостаточностью были ассоциированы более старший возраст, черная раса, латиноамериканское происхождение, исходный уровень CD4 < 200 кл/мкл,  исходный клиренс креатинина < 108,9 мл/мин и терапия аминогликозидами и триметоприм-сульфаметоксазолом в анамнезе.
Частота возникновения всех трех побочных эффектов была значительно ниже у больных с исходным уровнем CD4 клеток ≥ 200 кл/мкл по сравнению с теми, кто начинал ВААРТ при CD4 < 200 кл/мкл. Самой высокой частота данных побочных эффектов была в первые 6 месяцев ВААРТ, а затем постепенно снижалась.
Исследователи отдельно провели анализ частоты возникновения периферической нейропатии у больных, получавших ставудин и диданозин, и анализ частоты развития анемии у получавших зидовудин. Парадоксально, но они обнаружили значительное снижение частоты возникновения новых случаев и того и другого побочного явления по мере нахождения больного на режимах ВААРТ, содержащих данные препараты.
Многофакторный анализ методом Кокса показал, что факторами риска развития периферической нейропатии были исходный уровень CD4 < 200 кл/мкл (отношение рисков [ОР] 1,54; 95% ДИ 1,22–1,96) и длительный прием ставудина (ОР 2,16; 95% ДИ 1,64–2,86) или диданозина (ОР 1,34; 95% ДИ 1,04–1,73). Факторами риска развития анемии оказались исходный уровень CD4 < 200 кл/мкл (ОР 1,68; 95% ДИ 1,05–2,69) и длительный прием зидовудина (ОР 1,93; 95% ДИ 1,13–3,31), а факторами риска развития почечной недостаточности – более старший возраст (ОР на каждые +10 лет 1,50; 95% ДИ 1,15–1,96), исходный уровень CD4 < 200 кл/мкл (ОР 2,22; 95% ДИ 1,41–3,45) и прием зидовудина (ОР 2,02; 95% ДИ 1,23–3,29). В данном анализе ни индинавир, ни тенофовир, ни аминогликозиды или триметоприм-сульфаметоксазол не были связаны с повышением риска почечной недостаточности.
После дополнительной поправки на каждый из факторов риска данных побочных эффектов уровень CD4 клеток < 200 кл/мкл (по сравнению с CD4 ≥200 кл/мкл) оказался сильным предиктором развития и периферической нейропатии (отношение шансов [ОШ] 1,54; р< 0,001), и анемии (ОШ 1,68; р=0,030), и почечной недостаточности (ОШ 2,22; р< 0,001).
Был проведен также анализ подгрупп, на которые когорта была разбита по уровню CD4 на момент начала ВААРТ (< 200 кл/мкл, 201–350 кл/мкл, 351–500 кл/мкл и 501–750 кл/мкл). При сравнении каждой страты с предыдущей оказалось, что больные, начинавшие ВААРТ при более высоких цифрах CD4, имели более низкую частоту возникновения всех трех побочных явлений, чем больные из предыдущей страты.
Выводы.
Исследователи делают вывод, что инициация ВААРТ при уровне CD4 клеток ≥200 кл/мкл снижает вероятность возникновения таких побочных эффектов как периферическая нейропатия, анемия и почечная недостаточность. Они полагают, что результаты их исследования могут быть использованы при выработке рекомендаций по более раннему началу ВААРТ.
Источник.
Kenneth A. Lichtenstein et al. Initiation of Antiretroviral Therapy at CD4 Cell Counts ≥ 350 cells/mm³ Does Not Increase Incidence or Risk of Peripheral Neuropathy, Anemia, or Renal Insufficiency. J Acquir Immune Defic Syndr  2008;47:27-35. Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)


Главная страница arrow Клинические случаи arrow Более раннее начало высокоактивной антиретровирусной терапии достаточно безопасно с точки зрения токсических побочных эффектов.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав