Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Что предпочтительнее при рождении глибоко недоношенных новорожденных: назальный CPAP или интубация? Печатать
19.03.08
В течение 2-х десятилетий стандартное лечение глубоко недоношенных младенцев  включало интубацию, применение сурфактанта и искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ). Группа учёных выдвинула гипотезу о том, что раннее непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) через носовой катетер вместо традиционной интубации с последующей ИВЛ могло бы снизить частоту летальных исходов и бронхолёгочной дисплазии (БЛД) у данного контингента.
Целью настоящего исследования стала сравнительная оценка эффективности у глубоко недоношенных младенцев раннего  назального CPAP и интубации для снижения частоты смерти или БЛД в 36 недель постменструального возраста (ПМВ).
Методы и ход исследования.
С 27 апреля 1999 г. по 23 марта 2006 г. было проведено мультицентровое рандомизированное исследование 610 младенцев, родившихся в 25 – 28 недель беременности: 329 детей в Австралии и Новая Зеландии, 91 - в США и  Канаде и 190 - в Европе. При рандомизации учитывался центр изучения и гестационный возраст (ГВ) младенцев: 25 - 26 и 27 - 28 недель.
Всем пациентам в первые 5 минут жизни назначался либо назальный CPAP (группа CPAP; n = 307), либо интубация с последующей ИВЛ (группа интубации; n = 303). Первичным результатом была смерть или БЛД в 36 недель ПМВ.
Вторичными результатами были: частота и причины для интубации, потребность в кислороде в 28 дней жизни; фракция  вдыхаемого кислорода (FiO2) в ГВ 36 недель, частота воздушных ловушек и внутричерепных кровоизлияний, продолжительность ИВЛ и CPAP, длительность госпитализации, количество дней для восстановления веса при рождении (ВР), лечение метилксантинами, кортикостероидами и доза сурфактанта.
Результаты.
Группы исследования не имели достоверных различий по ГВ, весу при  рождении, частоте использования дородовых стероидов, кесарева сечения, двоен, длительного безводного периода. В группе CPAP было несколько меньше мальчиков (49% и 56%; P = 0,05)  и достоверно выше Apgar оценка на 5 минуте (9 балов против 8 баллов; P < 0,001).
В 36 недель ПМВ 33,9% детей из группы CPAP умерли или имели БЛД по сравнению с 38,9% пациентов из группы интубации. Отношение рисков (ОР) для первичного результата (смерти или БЛД в 36 недель ГВ) при сравнении группы CPAP с группой интубации составило 0,80 (95% доверительный интервал [ДИ]: 0,58 к 1,12; P = 0,19), уменьшение абсолютного риска - 5% (95% ДИ: -3 к 13). ОР для первичного результата для младенцев, родившихся с ГВ 25 - 26 недель, было равно 0,99, для  родившихся с ГВ 27-28 недель, - 0,72 в пользу группы CPAP, но различие между стратами ГВ было не достоверным (P = 0,37 для взаимодействия). Не было выявлено существенных различий в частоте летальности между 2 группами изучения, как в целом, так и в пределах подгрупп ГВ.
В ГВ 36 недель большинство выживших младенцев в обеих группах либо не получали, либо получали очень небольшое количество дополнительного кислорода. 75-ая и 90-ая перцентили для FiO2 были 22% и 27% соответственно для группы интубации по сравнению с 21% и 28%  соответственно для группы CPAP. В 36 недель ГВ FiO2 ≥ 30% была только у 8,8% пациентов в группе интубации и 9,4% - в группе CPAP (P = 0.80), и только 1,3% младенцев в группе CPAP и 1,4% - в группе интубации были на ИВЛ или на CPAP.
В 28 дней жизни ОР для смерти или потребности в лечении кислородом составило 0,63 (95% ДИ: 0,46 к 0,88; P = 0,006) в пользу группы CPAP. Этот результат не изменился после учёта других переменных (отрегулированное ОР: 0,59; 95% ДИ: 0,41 к 0,85; P = 0,005). ОР для страт ГВ было подобным: 0,54 для младенцев, родившихся в 25 - 26 недель беременности (95% ДИ: 0,27 к 1,08), и 0,65 - в 27 - 28 недель беременности  (95% ДИ: 0,44 к 0,96).  50-ая, 75-ая и 90-ая перцентили для FiO2 в 28 дней жизни были равны  23%, 29% и 39% соответственно для группы интубации и 21%, 25% и 37% соответственно для группы CPAP.
В течение первых 5 дней жизни частота интубации в группе CPAP была равна 46% (55% у пациентов с ГВ 25 - 26 недель, и 40% - с ГВ 27 - 28 недель). Медиана времени интубации составила 6,6 часов (диапазон межквартили: 2,2 к 19,3). Причинами для интубации были: FiO2 ≥ 0,60 (53% младенцев), PaCO2 > 60 мм рт. ст. (8,0 kPa; 41%),  эпизоды апноэ (38%) или метаболический ацидоз, отсутствие ответа на лечение (21%). Некоторые  младенцы имели > 1 причины для интубации. 39 пациентов в группе CPAP (12,7%) были заинтубированы после 5-го дня жизни. Наиболее низкий и наиболее высокий уровни PaCO2 были подобны в обеих группах в течение первых 5 дней жизни пациентов.
Использование сурфактанта было в 2 раза меньше  в  группе CPAP по сравнению с группой интубации (38% и 77%; и P < 0,001). Метилксантины чаще назначались в группе CPAP (84% и 71%, P < 0,001). Частота пневмоторакса была 9% в группе CPAP по сравнению с 3% в группе интубации (P < 0,001). Всего в группе CPAP было зарегистрировано 28 случаев пневмоторакса: 36% в 0 день, 43% в 1 день и 18% на 3 день. Однако это увеличение частоты пневмоторакса в группе CPAP не приводило к увеличению потребности в дыхательной поддержке. Продолжительность интубации и ИВЛ в группе CPAP по сравнению с группой интубации была значительно меньше (0 - 11 дней, медиана 3 дня против 1 - 14 дней, медиана 4 дня; P < 0,001). Кроме того, в группе CPAP несколько меньше была потребность в кислородотерапии (17 - 71 день, медиана 42 дня против 27 - 75 дней, медиана 49 дней P = 0,07). Не было выявлено существенных различий между группами и подгруппами ГВ для остальных вторичных результатов.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что применение раннего назального CPAP по сравнению с  интубацией и ИВЛ у младенцев, родившихся в ГВ 25 – 28 недель, не влияет на частоту смерти или БЛД у данного контингента в 36 недель ПМВ.
По мнению авторов, не смотря на большую частоту пневмоторакса в группе CPAP по сравнению с группой интубации, в этой группе меньшее количество пациентов получало кислород в 28 дней жизни, и у них была меньшая продолжительность ИВЛ.
Ограничением настоящего исследования стало то, проводившееся лечение было известно медперсоналу (не было слепым), а также то, что для участия в исследовании требовалось согласие родителей и, следовательно, оно охватывало не весь контингент недоношенных новорождённых. Кроме того, больные младенцы, которым требовалась немедленная интубация, не были включены в исследование, а Apgar оценка на 5 минуте (9 в группе CPAP и 8 в группе интубации) свидетельствовала о неоднородности групп и не самом тяжёлом состоянии пациентов изучения.
Авторы считают, что ранее лечение CPAP у глубоко недоношенных новорождённых не вредит их выживанию.
Источник.
Colin J. Morley et al. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med. 2008; 358(7): 700-708. Статья-источник. Medline абстракт.
Главная страница
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав