|
Что предпочтительнее при рождении глибоко недоношенных новорожденных: назальный CPAP или интубация? |
|
19.03.08
|
В течение 2-х десятилетий стандартное лечение глубоко недоношенных младенцев включало интубацию, применение сурфактанта и искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ). Группа учёных выдвинула гипотезу о том, что раннее непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) через носовой катетер вместо традиционной интубации с последующей ИВЛ могло бы снизить частоту летальных исходов и бронхолёгочной дисплазии (БЛД) у данного контингента. Целью настоящего исследования стала сравнительная оценка эффективности у глубоко недоношенных младенцев раннего назального CPAP и интубации для снижения частоты смерти или БЛД в 36 недель постменструального возраста (ПМВ).Методы и ход исследования. С 27 апреля 1999 г. по 23 марта 2006 г. было проведено мультицентровое рандомизированное исследование 610 младенцев, родившихся в 25 – 28 недель беременности: 329 детей в Австралии и Новая Зеландии, 91 - в США и Канаде и 190 - в Европе. При рандомизации учитывался центр изучения и гестационный возраст (ГВ) младенцев: 25 - 26 и 27 - 28 недель. Всем пациентам в первые 5 минут жизни назначался либо назальный CPAP (группа CPAP; n = 307), либо интубация с последующей ИВЛ (группа интубации; n = 303). Первичным результатом была смерть или БЛД в 36 недель ПМВ. Вторичными результатами были: частота и причины для интубации, потребность в кислороде в 28 дней жизни; фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) в ГВ 36 недель, частота воздушных ловушек и внутричерепных кровоизлияний, продолжительность ИВЛ и CPAP, длительность госпитализации, количество дней для восстановления веса при рождении (ВР), лечение метилксантинами, кортикостероидами и доза сурфактанта. Результаты. Группы исследования не имели достоверных различий по ГВ, весу при рождении, частоте использования дородовых стероидов, кесарева сечения, двоен, длительного безводного периода. В группе CPAP было несколько меньше мальчиков (49% и 56%; P = 0,05) и достоверно выше Apgar оценка на 5 минуте (9 балов против 8 баллов; P < 0,001). В 36 недель ПМВ 33,9% детей из группы CPAP умерли или имели БЛД по сравнению с 38,9% пациентов из группы интубации. Отношение рисков (ОР) для первичного результата (смерти или БЛД в 36 недель ГВ) при сравнении группы CPAP с группой интубации составило 0,80 (95% доверительный интервал [ДИ]: 0,58 к 1,12; P = 0,19), уменьшение абсолютного риска - 5% (95% ДИ: -3 к 13). ОР для первичного результата для младенцев, родившихся с ГВ 25 - 26 недель, было равно 0,99, для родившихся с ГВ 27-28 недель, - 0,72 в пользу группы CPAP, но различие между стратами ГВ было не достоверным (P = 0,37 для взаимодействия). Не было выявлено существенных различий в частоте летальности между 2 группами изучения, как в целом, так и в пределах подгрупп ГВ. В ГВ 36 недель большинство выживших младенцев в обеих группах либо не получали, либо получали очень небольшое количество дополнительного кислорода. 75-ая и 90-ая перцентили для FiO2 были 22% и 27% соответственно для группы интубации по сравнению с 21% и 28% соответственно для группы CPAP. В 36 недель ГВ FiO2 ≥ 30% была только у 8,8% пациентов в группе интубации и 9,4% - в группе CPAP (P = 0.80), и только 1,3% младенцев в группе CPAP и 1,4% - в группе интубации были на ИВЛ или на CPAP. В 28 дней жизни ОР для смерти или потребности в лечении кислородом составило 0,63 (95% ДИ: 0,46 к 0,88; P = 0,006) в пользу группы CPAP. Этот результат не изменился после учёта других переменных (отрегулированное ОР: 0,59; 95% ДИ: 0,41 к 0,85; P = 0,005). ОР для страт ГВ было подобным: 0,54 для младенцев, родившихся в 25 - 26 недель беременности (95% ДИ: 0,27 к 1,08), и 0,65 - в 27 - 28 недель беременности (95% ДИ: 0,44 к 0,96). 50-ая, 75-ая и 90-ая перцентили для FiO2 в 28 дней жизни были равны 23%, 29% и 39% соответственно для группы интубации и 21%, 25% и 37% соответственно для группы CPAP. В течение первых 5 дней жизни частота интубации в группе CPAP была равна 46% (55% у пациентов с ГВ 25 - 26 недель, и 40% - с ГВ 27 - 28 недель). Медиана времени интубации составила 6,6 часов (диапазон межквартили: 2,2 к 19,3). Причинами для интубации были: FiO2 ≥ 0,60 (53% младенцев), PaCO2 > 60 мм рт. ст. (8,0 kPa; 41%), эпизоды апноэ (38%) или метаболический ацидоз, отсутствие ответа на лечение (21%). Некоторые младенцы имели > 1 причины для интубации. 39 пациентов в группе CPAP (12,7%) были заинтубированы после 5-го дня жизни. Наиболее низкий и наиболее высокий уровни PaCO2 были подобны в обеих группах в течение первых 5 дней жизни пациентов. Использование сурфактанта было в 2 раза меньше в группе CPAP по сравнению с группой интубации (38% и 77%; и P < 0,001). Метилксантины чаще назначались в группе CPAP (84% и 71%, P < 0,001). Частота пневмоторакса была 9% в группе CPAP по сравнению с 3% в группе интубации (P < 0,001). Всего в группе CPAP было зарегистрировано 28 случаев пневмоторакса: 36% в 0 день, 43% в 1 день и 18% на 3 день. Однако это увеличение частоты пневмоторакса в группе CPAP не приводило к увеличению потребности в дыхательной поддержке. Продолжительность интубации и ИВЛ в группе CPAP по сравнению с группой интубации была значительно меньше (0 - 11 дней, медиана 3 дня против 1 - 14 дней, медиана 4 дня; P < 0,001). Кроме того, в группе CPAP несколько меньше была потребность в кислородотерапии (17 - 71 день, медиана 42 дня против 27 - 75 дней, медиана 49 дней P = 0,07). Не было выявлено существенных различий между группами и подгруппами ГВ для остальных вторичных результатов. Выводы. Авторы исследования пришли к выводу, что применение раннего назального CPAP по сравнению с интубацией и ИВЛ у младенцев, родившихся в ГВ 25 – 28 недель, не влияет на частоту смерти или БЛД у данного контингента в 36 недель ПМВ. По мнению авторов, не смотря на большую частоту пневмоторакса в группе CPAP по сравнению с группой интубации, в этой группе меньшее количество пациентов получало кислород в 28 дней жизни, и у них была меньшая продолжительность ИВЛ. Ограничением настоящего исследования стало то, проводившееся лечение было известно медперсоналу (не было слепым), а также то, что для участия в исследовании требовалось согласие родителей и, следовательно, оно охватывало не весь контингент недоношенных новорождённых. Кроме того, больные младенцы, которым требовалась немедленная интубация, не были включены в исследование, а Apgar оценка на 5 минуте (9 в группе CPAP и 8 в группе интубации) свидетельствовала о неоднородности групп и не самом тяжёлом состоянии пациентов изучения. Авторы считают, что ранее лечение CPAP у глубоко недоношенных новорождённых не вредит их выживанию. Источник. Colin J. Morley et al. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med. 2008; 358(7): 700-708. Статья-источник. Medline абстракт. |
|
|
|
|
|