|
|
|
|
Пренатальное определение длительности интервала PR не позволяет прогнозировать развитие тяжелой врожденной сердечной блокады у новорожденных. |
|
|
27.03.08
|
Наличие у беременных аутоантител (ААТ) к рибонуклеопротеинам SSA/Ro и SSB/La, являющихся маркерами системной красной волчанки, часто сочетается с развитием у новорожденных врожденной сердечной блокады (ВСБ). Считается, что повреждение проводящих путей сердца у плода связано с трансплацентарным переносом материнских ААТ, относящихся к иммуноглобулинам G (IgG). ВСБ диагностируется в период с 18 по 24 недели беременности и сопряжена со значительной перинатальной смертностью (20–30%) и заболеваемостью (почти 70% детей нуждаются в имплантации водителя ритма).
Внутриутробное лечение ВСБ заключается в применении глюкокортикоидов (ГК) и/или плазмафереза, однако результаты исследований эффективности этих методов противоречивы. В частности, имеются данные, что при неполной ВСБ назначение ГК матери приводило к восстановлению у плода нормального синусового ритма. Таким образом, исключительно важной становится ранняя диагностика ВСБ.
Группой американских ученых проведено исследование по установлению ранних неинвазивных эхокардиографических (ЭхоКГ) признаков повреждения атриовентрикулярного (АВ) узла и/или миокарда плодов, у матерей которых обнаружены ААТ SSA/Ro. Цель исследования – оценка гипотезы, что развитие полной ВСБ имеет стадийный характер, при этом существует временной промежуток для своевременной диагностики и профилактического лечения.
Методы и ход исследования.
В период с декабря 2000 г. по апрель 2006 г. в проспективное многоцентровое исследование были включены 127 беременных с наличием ААТ SSA/Ro, независимо от наличия или отсутствия ААТ SSB/La. Исследование проводилось в 33 центрах США с привлечением различных специалистов – ревматологов, детских кардиологов и акушеров.
Критерии включения в исследование – наличие ААТ SSA/Ro, установленное до 16 недели настоящей беременности либо в течение 5 лет до ее наступления; срок беременности <18 недель; отсутствие структурных аномалий сердца плода и нарушений сердечного ритма при обследовании в сроке до 18 недель. Исключены пациентки, получавшие по каким-либо причинам ГК в дозе (в пересчете на преднизон) >10 мг/сутки. У пациенток оценивалось наличие, либо отсутствие симптомов системного заболевания в соответствии с Американским Колледжем Ревматологии для системной красной волчанки (СКВ) и с Европейской классификацией для синдрома Шегрена (СШ).
ЭхоКГ плода выполнялась еженедельно в период с 16 по 26 недели беременности, затем 1 раз в две недели до 34 недель. При рождении выполнялась ЭКГ и ЭхоКГ. В дальнейшем ЭКГ по возможности выполнялась до трехлетнего возраста. Данные включались в анализ только в случае, если было выполнено не менее 2 ЭхоКГ плода и имелись сведения о постнатальном обследовании.
ЭхоКГ плода проводилась по стандартной методике с обязательной регистрацией всего исследования на видеокассету или DVD диск с последующим изучением в лабораторных условиях с количественной оценкой показателей. С помощью двухмерной ЭхоКГ и цветового допплеровского картирования (ЦДК) осуществлялось изучение сердца плода в стандартных плоскостях с целью исключения врожденных пороков сердца, способных вызывать развитие ВСБ. Обращалось внимание на наличие выпота в перикарде и плевральных полостях, асцита, отека подкожной клетчатки головки плода. При исследовании в М-режиме получали изображение обоих желудочков на уровне АВ-клапанов. Оценивались продолжительность сокращения предсердий и желудочков, сердечный ритм, конечные систолические и диастолические размеры левого желудочка. Рассчитывалась степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка.
С помощью спектральной допплерографии оценивался механический PR интервал. Контрольный объем устанавливался дистальнее митрального клапана с углом инсонации не более 200 по отношению к выходному тракту левого желудочка, и регистрировался кровоток через клапанные структуры (волны Е, А и поток крови через устье аорты). Механический интервал PR оценивался в миллисекундах (мс) как расстояние от начала волны А до начала потока крови через аорту и отражал время от начала сокращения предсердия до начала желудочковой систолы. Для анализа использовалось среднее значение трех сердечных циклов. Рассчитывался индекс функциональной способности миокарда как сумма времени изоволюмического сокращения и расслабления, разделенная на время изгнания. Показатели сравнивались с нормативными значениями, полученными при обследовании 56 пациенток с неосложненной беременностью. При этом в качестве «патологических» рассматривались значения, превышающие среднее значение PR+3SD или 150 мс. Нормальные показатели индекса функциональной способности миокарда составили 0,53±0,13. Отмечалось также наличие трикуспидальной регургитации, которая характеризовалась полуколичественно как «незначительная», если поток регургитации распространялся менее чем на 25% площади правого предсердия, либо как «умеренная»/«выраженная».
ЭКГ регистрировалась при рождении и в возрасте 1 год. Основные оцениваемые параметры ЭКГ – интервал PR, длительность комплекса QRS, интервалы QT.
В качестве основных исходов принималось наличие и выраженность повреждений миокарда, разделенные на несколько категорий: 1) нормальная ЭхоКГ картина плода; 2) удлинение механического интервала PR (>150 мс) без последующего развития АВ-блокады; 3) удлинение механического интервала PR с развитием в дальнейшем ВБС 2–3 степени; 4) АВ-блокада 3–4 степени без удлинения ранее механического интервала PR; 5) любые признаки поражения миокарда без нарушения сердечного ритма: снижение степени укорочения переднезаднего размера левого желудочка, признаки водянки плода, умеренная/выраженная трикуспидальная недостаточность; 6) летальный исход. В случае обнаружения блокады 1 степени проводилось лечение ГК (дексаметазон 4 мг/сутки) и оценивалась его эффективность. Дополнительно оценивалась прогностическая значимость функциональных параметров сердечной деятельности.
Результаты.
В соответствии с критериями включения под наблюдением находились 95 из 127 пациенток, у которых за указанный период завершилось родами 98 беременностей.
Первые роды предстояли у 44 пациенток. У 30 в анамнезе были роды здоровым ребенком. Кожные проявления неонатальной волчанки в анамнезе при предыдущих родах отмечены у 8 новорожденных, и у 16 – наличие ВСБ.
Из 95 пациенток у 36 (38%) имелись критерии диагноза СКВ, у 21 (22%) – выставлен диагноз вероятного либо достоверного СШ, у 5 (5%) – СКВ и вторичного СШ. 14 (15%) пациенток были классифицированы, как имеющие недифференцированный аутоиммунный синдром. Отсутствовали симптомы системного заболевания у 12 (13%) пациенток.
Нарушение внутрисердечной проводимости отмечено при проспективном наблюдении у 6 плодов. В одном наблюдении с 16 до 22 недель зарегистрирован нормальный интервал PR. В 17 недель впервые отмечена незначительная трикуспидальная регургитация, а в 22 недели – повышение эхогенности стенок предсердий. В последующем в 23 недели развилась блокада 3 степени. Несмотря на лечение ГК отмечено развитие водянки плода, что потребовало прерывания беременности. У второго плода нормальные значения интервала PR регистрировались в сроках с 16 по 19 недель. При последнем обследовании выявлена умеренная/выраженная трикуспидальная регургитация. В дальнейшем в 21 неделю отмечено наличие АВ- блокады 3 степени. Лечение ГК не дало эффекта. При рождении ребенку был имплантирован водитель ритма. У третьего плода в 18 недель беременности интервал PR был в пределах нормы, но при обследовании через 10 дней зарегистрировано наличие блокады 3 степени с развитием водянки плода. Одновременно отмечены округлая форма и нарушения сократительной способности правого желудочка и повышение эхогенности эндокарда. Ввиду неэффективности лечения ГК и выраженной водянки плода беременность была прервана при сроке 20,5 недель.
У трех плодов установлено наличие блокады 1 степени на основании удлинения интервала PR >150 мс. У первого при ранее нормальных значениях интервала PR в 20 недель отмечено его удлинение до 165 мс, что послужило показанием для назначения беременной ГК. При обследовании через 7 суток длительность интервала PR сократилась до 135 мс. Лечение продолжено в течение всей беременности. При обследовании ребенка при рождении и в возрасте 9 месяцев с помощью ЭКГ установлено наличие синусового ритма с нормальными величинами интервала PR. У второго плода только в 22 недели впервые отмечено удлинение интервала PR до 160 мс, на основании чего беременной назначены ГК. Через два дня от начала лечения отмечено сокращение длительности интервала PR до 126 мс. Лечение ГК продолжено до 26 недель, когда было выявлено развитие олигогидрамниона. При рождении на ЭКГ установлен нормальный синусовый ритм и длительность интервала PR (110 мс). При серийном ЭхоКГ обследовании у третьего плода не зарегистрировано удлинения интервала PR. В последующем произошли преждевременные роды в сроке 32 недели. При обследовании ребенка при рождении на ЭКГ обнаружена блокада 1 степени с удлинением интервала PR до 170 мс. Указанные изменения отмечены также при повторном обследовании ребенка в возрасте трех лет. Во всех наблюдениях не зарегистрировано удлинения интервала PR вплоть до момента развития сердечной блокады.
Частота ВСБ любой степени в целом составила 19% (3 из 16) в случае рождения в анамнезе ребенка с сердечной блокадой, в сравнении только с 4% (3 из 74) при отсутствии данного анамнестического признака (р=0,067). У 3 из 6 пациенток имелись критерии диагноза СКВ, у 1 – недифференцированного аутоиммунного синдрома. У 2 из 6 отсутствовали клинические проявления системного заболевания. Кроме того, средний титр ААТ SSA/Ro у данных 6 пациенток был достоверно выше (16128 ЕД и 3008 ЕД; р=0,026).
У здоровых плодов индекс функциональной способности миокарда оставался в пределах нормальных значений на протяжении всей беременности. Только у одного плода при удлинении интервала PR отмечено изменение индекса функциональной способности миокарда, что объясняется увеличением времени изоволюмического сокращения. Снижение степени укорочения переднезаднего размера левого желудочка до <28% зарегистрировано у 10, а трикуспидальная регургитация у 18 (у 17 – незначительная; у 1 – умеренная/выраженная) из 92 здоровых плодов. Ни в одном случае не обнаружено выпота в перикарде либо плевральной полости, дилатации левого желудочка, эпизодов тахи- либо брадиатритмии.
За исключением плодов с ВСБ, у остальных новорожденных показатели ЭКГ были в пределах нормальных, включая длительность интервала PR. Кожные проявления неонатальной волчанки зарегистрированы у 2 новорожденных непосредственно при рождении, и у 2 детей в возрасте 2 недель жизни. У всех данных младенцев показатели ЭКГ не отличались от нормальных значений.
Выводы.
Удлинение интервала PR у плода представляет собой относительно редкий феномен и не позволяет прогнозировать развитие тяжелой ВСБ. Пренатальное лечение ГК быстро приводит к нормализации данного показателя, но неэффективно в случае развития выраженного ВСБ, а безопасность использования ГК требует дополнительного изучения.
Функциональные показатели также не позволяют прогнозировать развитие ВСБ. Тем не менее, появление трикуспидальной регургитации и повышение эхогенности стенок предсердия предшествует развитию водянки плода и ВСБ. По мнению авторов, регургитация является следствием миокардита и последующей сердечной недостаточности, а повышение эхогенности отражает развитие фиброэластоза эндокарда.
Ограничение исследования – возможная недооценка случаев преходящего удлинения PR интервала у плода. Данное ограничение, по-видимому, не носит системный характер, так как блокада 1 степени протекает бессимптомно и может быть диагностирована только на основании определения у плода интервала PR с помощью ультразвуковой допплерографии. Авторы отмечают, что даже еженедельное пренатальное обследование не позволяет своевременно идентифицировать преходящие нарушения сердечной проводимости. Для точной диагностики подобных нарушений предлагается интенсивный мониторинг в период с 16 по 24 недели беременности, цель которого – выявление обратимых изменений, таких как удлинение интервала PR >150 мс, умеренная/выраженная трикуспидальная регургитация и/или повышение эхогенности стенок предсердия.
Источник:
Friedman D.M. et al. Utility of Cardiac Monitoring in Fetuses at Risk for Congenital Heart Block:
The PR Interval and Dexamethasone Evaluation (PRIDE) Prospective Study. Circulation. January, 29. 2008;117:485-493. Medline абстракт
|
|
Главная страница  Гастроэнтерология Пренатальное определение длительности интервала PR не позволяет прогнозировать развитие тяжелой врожденной сердечной блокады у новорожденных.
|
|
|
|
|
