Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Антиретровирусная терапия способствует прогрессии фиброза печени у больных с ко-инфекцией ВГC и ВИЧ. Печатать
02.04.08
Известно, что одновременная инфекция вирусами гепатита С (ВГC) и ВИЧ ускоряет прогрессирование болезни печени и развитие ее фиброза*. При этом остается неясным, как влияют на прогрессию фиброза печени у таких больных различные режимы антиретровирусной терапии (АРТ). Для ответа на данный вопрос группа французских учёных провела вторичный анализ данных большого испытания ANRS HC02 – RIBAVIC, исследовавшего различные режимы терапии больных с ВГС/ВИЧ ко-инфекцией. Его результаты были опубликованы в мартовском номере журнала Clinical Infectious Diseases.

Методы и ход исследования.
Рандомизированное контролируемое испытание ANRS HC02-Ribavic, прошедшее под егидой французского агентства по изучению вирусного гепатита C и СПИДа сравнивало эффективность различных методик лечения ВГC у больных с ВИЧ инфекцией. Больных, не лечившихся ранее от ВГC, рандомизировали один из двух режимов терапии: 1) рибавирин (ribavirin) 800 мг через рот плюс либо пегилированный интерферон 2b ( пег-интерферон) 1,5 мкг/кг раз в неделю п/к, и 2) рибавирин (ribavirin) 800 мг через рот плюс 1,5 млн МЕ обычного интерферона 2b три раза в неделю п/к. Длительность курса терапии составила 48 недель. Критерии включения: обнаружение РНК ВГC в крови, биопсия печени за ≤ 18 недель до рандомизации, CD4 > 200 в 1мкл, стабильная вирусная нагрузка (ВН) по ВИЧ (изменения в пределах 1 log в последние 3 мес.), АРТ по неизменной схеме или никакой АРТ в последние 3 мес. Исключались больные, злоупотреблявшие алкоголем (>40 г в сутки для женщин или 50 г для мужчин за последние 3 мес.), с декомпенсацинй цирроза печени или с HBsAg в крови. Продлённым вирусным ответом считали ВН ВГC ниже порога чувствительности (615 копий в данном случае) на 24 неделе после отмены лечения. По результатам биопсии количественно оценивали активность некротического воспаления (от 0 до12), фиброза (от 0 до 6 по шкале Ishak) и стеатоза (от 0 до 3; чем больше балл – тем хуже). В настоящий анализ вошли данные больных, которым биопсия печени была произведена как до, так и после лечения.
Результаты.
В исследовании участвовали 383 человека, 194 – в группе пег-интерферона и 189 – в группе интерферона обычного. Биопсия до и после лечения  (средний интервал 109±34 недель) произведена 205 больным, в 198 случаях результат был пригоден для исследования. Обычный интерферон + рибавирин получали 106 (53,5%) пациентов, 92 (46,5%) пациента получали рибавирин и пег-интерферон. АРТ при включении в исследование получал 161 больной (81,3%). Средняя длительность лечения гепатита C составила 314 ± 60 дней.
Продлённый вирологический ответ достигнут у 60 человек (30,3%). У 34 человек (17,1%) фиброз прогрессировал. Фиброза в 6 баллов по Ишак до лечения не было ни у одного больного. У 13 пациентов за время наблюдения  был отмечен прирост в 3 балла. Балл по шкале некротического воспаления у больных с прогрессированием фиброза не менялся, однако у больных без прогрессирования фиброза он достоверно снижался.
В однофакторном анализе исследователи определили, что фиброз печени сильнее прогрессировал у больных на АРТ: АРТ получали 97% больных с прогрессированием фиброза  против 79% без прогрессирования (p=0,031). У больных с прогрессированием фиброза по сравнению с боьлными без прогрессирования реже удавалось достичь продлённого вирологического ответа по ВГС: 5,9% против 35,4%. Корреляции между прогрессией фиброза и предшествующим приёмом ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторов протеаз (ИП) отмечено не было. Зато приём нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ), особенно диданозина (didanosine) и ставудина (stavudine), значительно повышал риск фиброза. Чаще всего это были комбинации двух НИОТ ставудин–ламивудин (lamivudine) – 11 человек и  зидовудин (zidavudine)-ламивудин или диданозин-ставудин – по 8 человек. Интересно, что трех препаратный режим АРТ с использованием исключительно НИОТ (3 НИОТ) риска развития фиброза не увеличивал.
В многофакторном анализе возраст, пол, длительность инфекции ВИЧ и ВГC, подсчёт CD4, РНК ВИЧ < 400 копий/мл, длительность АРТ, причина заражения ВГС, балл по шкале Ishak, наличие и выраженность стеатоза, ВН ВГC, генотип ВГC, уровень АлТ и АсТ, доза рибавирина на килограмм массы тела, вид получаемого интерферона, длительность лечения ВГC не оказались факторами риска фиброза печени. Достоверная ассоциация прогрессирования фиброза отмечалась с приёмом диданозина (отношение шансов [ОШ] – 3,34, 95% доверительный интервал, ДИ 1,39–7,96; p=0,007) и отсутствием продлённого вирологического ответа на лечение ВГС (ОШ – 9,05; 95% ДИ 2,06–39,66; p=0,003).
Выводы.
В данном исследовании факторов риска прогрессии фиброза печени при сочетанной ВГC и ВИЧ-инфекции было показано, что АРТ, в особенности такие препараты как диданозин и ставудин, повышает риск фиброза печени у больных с ВИЧ и ВГC. Поэтому у таких больных представляется логичным по возможности пролечить сначала ВГС, а уже потом переходить к АРТ. В случае, если приходится назначать АРТ и лечение хронической инфекции ВГC одновременно, следует опираться на НИОТ с минимальной митохондриальной токсичностью, подчёркивают авторы.
Источник.
Firouze' Bani-Sadr et al and the French National Agency for Research on AIDS and Viral Hepatitis–HC02–Ribavic Study Team. Progression of Fibrosis in HIV and Hepatitis C Virus–Coinfected Patients Treated with Interferon plus Ribavirin-Based Therapy: Analysis of Risk Factors. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:768–74. Medline абстракт.

* Ко-инфицирование ВИЧ и вирусом гепатита С приводит к прогрессированию фиброза печени.

 

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)


Главная страница arrow Клинические случаи arrow Антиретровирусная терапия способствует прогрессии фиброза печени у больных с ко-инфекцией ВГC и ВИЧ.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав