Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Риск развития нефросклероза после первого эпизода пиелонефрита у детей не зависит от длительности внутривенной антибиотикотерапии. Печатать
02.04.08
Острый пиелонефрит (ОПН) - одно из самых распростаненных заболеваний в детском возрасте. Его частота составляет 1,28 на 1000 девочек и 0,18 на 1000 мальчиков в возрасте до 14 лет. ОПН может запускать механизмы нефросклероза (НС), исходом которого являются артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность. Частота ОПН-индуцированного НС по данным различных авторов колеблется от 25% до 60%. Основой профилактики НС при ОПН является антибиотикотерапия (АБТ). «Золотой стандарт» диагностики НС - статическая нефросцинтиграфия (СНСГ) с димеркаптосукцинатом (DMSA). Французские ученые провели проспективное рандомизированное многоцентровое сравнительное исследование эффективности короткой (3 дня) и пролонгированной (8 дней) внутривенной (в/в) АБТ в профилактике НС после первого эпизода ОПН.
Методы и ход исследования.
В исследование включили 548 детей из 17 медицинских центров Франции (01.1999-06.2002). Критерии включения: 1) возраст от 3 мес до 16 лет; 2) первый эпизод ОПН, который диагностировали на основании лихорадки >38,50С, С-реактивного белка (СРБ) >20 мг/л и положительного экспресс-анализа мочи (на нитриты и лейкоциты) с помощью тест-полоски; 3) мономикробная бактериурия (Escherichia coli, Proteus mirabilis или Klebsiella) >100000 КОЕ/мл; 4) отсутствие почечной гипоплазии/дисплазии по данным УЗИ. Увеличение размера почки определялось по УЗИ, если ее высота превышала возрастную норму на 1,5 см. Учитывая сложности дифференциальной диагностики врожденного и приобретенного НС, исключали пациентов с известной уропатией, в том числе с обструктивной уропатией или пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) 4-5 степени. В окончательный анализ вошли 483 детей. Начальный курс в/в АБТ у всех детей включал нетилмицин (7 мг/кг 2 дня) и цефтриаксон (50 мг/кг 3 дня). В последующем пациенты были рандомизированы на 2 группы. КК-группа (n=205; группа короткого курса в/в АБТ) в течение 5 дней получала антибиотик per os по чувствительности микроорганизма (цефиксим, амоксициллин-клавуланат или триметоприм-сульфаметоксазол [ТС]). Детям ПК-группы (n=178) продолжали в/в АБТ цефтриаксоном (группа пролонгированного курса в/в АБТ). Общая длительность АБТ составила 8 дней в обеих группах. В дальнейшем все пациенты получали ТС до проведения цистографии (15-30 дней). Для выявления НС через 6-9 мес проводили СНСГ с DMSA. 
Результаты.
Обе группы были сопоставимы по основным характеристикам. Средний возраст детей был 34 мес (колебания от 3 до 191 мес), средняя длительность лихорадки до начала АБТ - 46 ч, максимальная температура тела - 39,70С, СРБ - 122 мг/л. В КК-группе было больше девочек (84% против 70% в ПК-группе). У подавляющего большинства детей (97% в КК-группе и 96% в ПК-группе) из мочи высевалась Escherichia coli. Результаты УЗИ были также сопоставимы в обеих группах. Средний показатель высоты почек составил 7,1 см (колебания 5-12 см). УЗ-признаки ОПН отмечены у 20% (n=77) детей в виде локальных изменений (n=58) и отека (n=24). По данным цистографии ПМР выявлен у 36% детей КК-группы и 39% пациентов ПК-группы, в том числе ПМР 1 степени - у 16% и 16%, ПМР 2 степени - у 44% и 42%, ПМР 3 степни - у 13% и 12% соответственно.
DMSA-сцинтиграфия выявила наличие НС у 15% больных (57 из 383), в том числе у 13% детей КК-группы и 17% больных ПК-группы (разница недостоверна). Чаще всего НС был фокальным (n=25; 7%), когда при DMSA-сканировании определялись кортикальные дефекты в верхнем (n=14) или нижнем (n=9) полюсе почки. У 5,5% (n=21) пациентов выявлены гетерогенные дефекты паренхимы, у 6% (n=24) - деформация почек. Все изменения DMSA-сцинтиграфии распределялись равномерно между двумя группами, и достоверной разницы признаков НС в зависимости от продолжительности АБТ выявить не удалось.
Двусторонний корреляционный анализ показал взаимосвязи между признаками НС и наличием ПМР (р=0,004), особенно ПМР 3 степени (р=0,040), увеличением СРБ≥100 мг/л (р=0,030) и исходными признаками увеличения почек по УЗИ (р=0,050). НС не зависел от возраста, пола, длительности АБТ и лихорадки. Многофакторный анализ подтвердил, что частота НС имела достоверные корреляции с наличием ПМР. Риск НС повышался по мере увеличения степени ПМР: при 1 степени он возрастал на 42% (отношение шансов OR=1,42; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,50-4,03), при 2 степени - на 72% (OR=1,72; 95% ДИ: 0,87-3,40), при 3 степени - более чем в 4 раза (OR=4,61; 95% ДИ: 1,84-11,57; р=0,001). Исходно увеличенные размеры почки также являлись фактором риска НС (OR=3,19; 95% ДИ: 1,00-10,16; р=0,049).
Выводы.
Это было самое большое проспективное исследование у детей с ОПН. Многоцентровый подход позволил включить в исследование большое количество детей без тяжелых уропатий при первом эпизоде ОПН, что объективизировало полученные данные и выяснило влияние именно воспалительного процесса, а не тяжелых нарушенией уродинамики на формирование НС. Результаты исследования свидетельствуют, что продолжительность в/в АБТ не влияла на риск развития НС через 6-9 мес после первого эпизода ОПН. Вероятность формирования НС существенно повышалась по мере увеличения степени ПМР (при 3 степени риск НС был в 4,6 раза выше). Увеличенные размеры почек в дебюте ОПН по данным УЗИ также имели выраженную взаимосвязь с признаками НС в последующем. Таким образом, пролонгирование в/в АБТ цефтриаксоном до 8 дней не сокращало риск развития НС, в связи с чем длительные в/в курсы антибиотиков широкого спектра действия не показаны детям с ОПН.
Источник.
François Bouissou et al. Prospective, Randomized Trial Comparing Short and Long Intravenous Antibiotic Treatment of Acute Pyelonephritis in Children: Dimercaptosuccinic Acid Scintigraphic Evaluation at 9 Months. Pediatrics 2008; 121; e553-e560. Статья- источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Клинические случаи arrow Риск развития нефросклероза после первого эпизода пиелонефрита у детей не зависит от длительности внутривенной антибиотикотерапии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав