|
|
|
|
Риск развития нефросклероза после первого эпизода пиелонефрита у детей не зависит от длительности внутривенной антибиотикотерапии. |
|
|
02.04.08
|
Острый пиелонефрит (ОПН) - одно из самых распростаненных заболеваний в детском возрасте. Его частота составляет 1,28 на 1000 девочек и 0,18 на 1000 мальчиков в возрасте до 14 лет. ОПН может запускать механизмы нефросклероза (НС), исходом которого являются артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность. Частота ОПН-индуцированного НС по данным различных авторов колеблется от 25% до 60%. Основой профилактики НС при ОПН является антибиотикотерапия (АБТ). «Золотой стандарт» диагностики НС - статическая нефросцинтиграфия (СНСГ) с димеркаптосукцинатом (DMSA). Французские ученые провели проспективное рандомизированное многоцентровое сравнительное исследование эффективности короткой (3 дня) и пролонгированной (8 дней) внутривенной (в/в) АБТ в профилактике НС после первого эпизода ОПН.
Методы и ход исследования.
В исследование включили 548 детей из 17 медицинских центров Франции (01.1999-06.2002). Критерии включения: 1) возраст от 3 мес до 16 лет; 2) первый эпизод ОПН, который диагностировали на основании лихорадки >38,50С, С-реактивного белка (СРБ) >20 мг/л и положительного экспресс-анализа мочи (на нитриты и лейкоциты) с помощью тест-полоски; 3) мономикробная бактериурия (Escherichia coli, Proteus mirabilis или Klebsiella) >100000 КОЕ/мл; 4) отсутствие почечной гипоплазии/дисплазии по данным УЗИ. Увеличение размера почки определялось по УЗИ, если ее высота превышала возрастную норму на 1,5 см. Учитывая сложности дифференциальной диагностики врожденного и приобретенного НС, исключали пациентов с известной уропатией, в том числе с обструктивной уропатией или пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) 4-5 степени. В окончательный анализ вошли 483 детей. Начальный курс в/в АБТ у всех детей включал нетилмицин (7 мг/кг 2 дня) и цефтриаксон (50 мг/кг 3 дня). В последующем пациенты были рандомизированы на 2 группы. КК-группа (n=205; группа короткого курса в/в АБТ) в течение 5 дней получала антибиотик per os по чувствительности микроорганизма (цефиксим, амоксициллин-клавуланат или триметоприм-сульфаметоксазол [ТС]). Детям ПК-группы (n=178) продолжали в/в АБТ цефтриаксоном (группа пролонгированного курса в/в АБТ). Общая длительность АБТ составила 8 дней в обеих группах. В дальнейшем все пациенты получали ТС до проведения цистографии (15-30 дней). Для выявления НС через 6-9 мес проводили СНСГ с DMSA.
Результаты.
Обе группы были сопоставимы по основным характеристикам. Средний возраст детей был 34 мес (колебания от 3 до 191 мес), средняя длительность лихорадки до начала АБТ - 46 ч, максимальная температура тела - 39,70С, СРБ - 122 мг/л. В КК-группе было больше девочек (84% против 70% в ПК-группе). У подавляющего большинства детей (97% в КК-группе и 96% в ПК-группе) из мочи высевалась Escherichia coli. Результаты УЗИ были также сопоставимы в обеих группах. Средний показатель высоты почек составил 7,1 см (колебания 5-12 см). УЗ-признаки ОПН отмечены у 20% (n=77) детей в виде локальных изменений (n=58) и отека (n=24). По данным цистографии ПМР выявлен у 36% детей КК-группы и 39% пациентов ПК-группы, в том числе ПМР 1 степени - у 16% и 16%, ПМР 2 степени - у 44% и 42%, ПМР 3 степни - у 13% и 12% соответственно.
DMSA-сцинтиграфия выявила наличие НС у 15% больных (57 из 383), в том числе у 13% детей КК-группы и 17% больных ПК-группы (разница недостоверна). Чаще всего НС был фокальным (n=25; 7%), когда при DMSA-сканировании определялись кортикальные дефекты в верхнем (n=14) или нижнем (n=9) полюсе почки. У 5,5% (n=21) пациентов выявлены гетерогенные дефекты паренхимы, у 6% (n=24) - деформация почек. Все изменения DMSA-сцинтиграфии распределялись равномерно между двумя группами, и достоверной разницы признаков НС в зависимости от продолжительности АБТ выявить не удалось.
Двусторонний корреляционный анализ показал взаимосвязи между признаками НС и наличием ПМР (р=0,004), особенно ПМР 3 степени (р=0,040), увеличением СРБ≥100 мг/л (р=0,030) и исходными признаками увеличения почек по УЗИ (р=0,050). НС не зависел от возраста, пола, длительности АБТ и лихорадки. Многофакторный анализ подтвердил, что частота НС имела достоверные корреляции с наличием ПМР. Риск НС повышался по мере увеличения степени ПМР: при 1 степени он возрастал на 42% (отношение шансов OR=1,42; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,50-4,03), при 2 степени - на 72% (OR=1,72; 95% ДИ: 0,87-3,40), при 3 степени - более чем в 4 раза (OR=4,61; 95% ДИ: 1,84-11,57; р=0,001). Исходно увеличенные размеры почки также являлись фактором риска НС (OR=3,19; 95% ДИ: 1,00-10,16; р=0,049).
Выводы.
Это было самое большое проспективное исследование у детей с ОПН. Многоцентровый подход позволил включить в исследование большое количество детей без тяжелых уропатий при первом эпизоде ОПН, что объективизировало полученные данные и выяснило влияние именно воспалительного процесса, а не тяжелых нарушенией уродинамики на формирование НС. Результаты исследования свидетельствуют, что продолжительность в/в АБТ не влияла на риск развития НС через 6-9 мес после первого эпизода ОПН. Вероятность формирования НС существенно повышалась по мере увеличения степени ПМР (при 3 степени риск НС был в 4,6 раза выше). Увеличенные размеры почек в дебюте ОПН по данным УЗИ также имели выраженную взаимосвязь с признаками НС в последующем. Таким образом, пролонгирование в/в АБТ цефтриаксоном до 8 дней не сокращало риск развития НС, в связи с чем длительные в/в курсы антибиотиков широкого спектра действия не показаны детям с ОПН.
Источник.
François Bouissou et al. Prospective, Randomized Trial Comparing Short and Long Intravenous Antibiotic Treatment of Acute Pyelonephritis in Children: Dimercaptosuccinic Acid Scintigraphic Evaluation at 9 Months. Pediatrics 2008; 121; e553-e560. Статья- источник. Medline абстракт.
|
|
Главная страница  Гастроэнтерология Риск развития нефросклероза после первого эпизода пиелонефрита у детей не зависит от длительности внутривенной антибиотикотерапии.
|
|
|
|
|
