|
|
|
|
Частота абдоминального родоразрешения у первородящих находится в прямой взаимосвязи с длиной шейки матки в середине второго триместра беременности. |
|
|
02.04.08
|
В течение последних лет в экономически развитых странах значительно возросла частота кесарева сечения (КС), что связано, главным образом, с отказом от родов через естественные родовые пути у пациенток с анамнезом абдоминального родоразрешения. С учетом данных тенденций наибольшее влияние на общую частоту КС оказывает так называемое «первичное» оперативное родоразрешение. В свою очередь среди показаний к первичному КС ведущее место принадлежит недостаточной динамике родового акта (дистоция), что может быть спрогнозировано на основании хорошо изученных факторов риска. Установлено, что за несколько недель до предполагаемого срока родов шейка матки (ШМ) претерпевает структурные изменения, а ее укорочение в середине второго триместра сопряжено с повышенным риском преждевременных родов. Настоящее исследование предпринято с целью оценки взаимосвязи длины ШМ в середине второго триместра с частотой абдоминального родоразрешения у первородящих вследствие недостаточной динамики родового акта.
Ход и методы исследования.
Анализируемые данные представляют собой часть многоцентровых исследований по скринингу и профилактическим мероприятиям при беременности, проведенных в период с 1998 по 2006 г. в 8 клиниках Лондона и его пригородов. Включенным в исследования беременным выполнялось трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВ-УЗИ) при сроке беременности от 22 до 24 недель, в том числе – оценка длины ШМ и допплерография маточных артерий.
Оценка длины ШМ при ТВ-УЗИ осуществлялась подготовленными специалистами. В функции координаторов исследования входили контроль качества скрининга, обработка данных и оценка соответствия результатов протоколу исследования в различных медицинских центрах. Особенности клинической картины, данные общего и акушерского анамнеза регистрировались в формализованной карте путем непосредственного общения с каждой конкретной пациенткой.
Использованы следующие критерии для включения в анализ: предстоящие первые роды, ТВ-УЗИ оценка длины ШМ, родоразрешение при доношенной беременности. Исключены случаи мертворождений и прерывания беременности по медицинским показаниям, пациентки с укорочением ШМ до 15 мм и менее, а также родоразрешенные путем КС в плановом порядке до начала родовой деятельности.
Исходы каждой беременности отбирались из компьютеризированных баз данных клиник. Полученные данные включали информацию о методе родоразрешения, сроке беременности на момент родов, сведения о спонтанном развитии родовой деятельности либо ее индукции, показаниях к КС. В отношении перинатальных исходов учитывались случаи мертворождения, масса тела плода при рождении и его половая принадлежность. В качестве первичной конечной точки учитывалось КС, выполненное во время родов при доношенной беременности.
Проведение исследования согласовано с этическими комитетами каждой из клиник и Этическим Комитетом Многоцентровых Исследования региона Южной Темзы.
Результаты.
Всего получены данные в отношении 59 314 женщин. Исключены сведения о 682 (1,1%) пациентках, у которых при обследовании длина ШМ составила 15 мм и менее, и о 252 (0,4%) – вследствие мертворождения или прерывания беременности по медицинским показаниям. Исходы беременности известны для 58 405 пациенток, из которых 30 452 (52,1%) были первородящими. В дальнейшем исключены 1635 (5,4%) пациенток из-за досрочного родоразрешения и 1345 (4,7%) – по причине планового родоразрешения путем КС до начала родовой деятельности.
В результате в анализ включено 27 472 пациентки, или 90,2% первородящих, охваченных скрининговым обследованием. ТВ-УЗИ оценка длины ШМ проводилась в среднем в 23 недели (границы значений – от 22 недель + 5 дней до 23 недель + 2 дня). В зависимости от длины ШМ пациентки условно разделены на 4 группы: 1 (n=7061) – длина ШМ 16 – 30 мм; 2 (n=8075) – 31 – 35 мм; 3 (n=6065) – 36 – 39 мм; 4 (n=6271) – 40 – 67 мм.
Длина ШМ в 23 недели беременности находилась в прямой взаимосвязи с клинико – анамнестическими факторами – с возрастом пациентки, индексом массы тела, сроком беременности на момент родов, перцентильной кривой массы тела при рождении, была больше у некурящих, представительниц белой расы, при индуцированных родах. Все указанные корреляции статистически значимы (р<0,001). КС выполнено у 5542 пациенток, причем у 4615 (83,3%) в качестве показания к оперативному родоразрешению указана недостаточная динамика родового акта.
Частота КС была минимальна (16%) при наименьших значениях длины ШМ – у пациенток 1 группы. Во 2 и 3 группах частота КС достоверно увеличивалась, составив соответственно 18,4% и 21,7%, и была максимальна – 25,7% - в 4 группе (р<0,001 для тенденции). Риск КС возрастал пропорционально увеличению длины ШМ при ее измерении в середине второго триместра беременности с помощью ТВ-УЗИ. Частота КС начинала возрастать при значениях длины ШМ 25 мм и увеличивалась почти двукратно при длине в 50 мм и более. Данная зависимость была характерна в случаях, где в качестве показаний к оперативному абдоминальному родоразрешению отмечалена недостаточная динамика родового акта. При введении поправки на клинико –анамнестические факторы отмеченная взаимосвязь практически не претерпевала изменений.
Наиболее значимое отношение рисков (ОР) в плане КС определено для 4 группы в сравнении с 1 группой – 1,81 (95% доверительный интервал [ДИ] – 1,66 – 1,97). С учетом поправок на клинико – анамнестические факторы данный показатель сохранял статистическую значимость (ОР – 1,68; 95%ДИ – 1,53 – 1,84; p<0,001).
Выводы.
Частота КС, выполненного во время родов при доношенной беременности у первородящих женщин, находится во взаимосвязи с длиной ШМ, определенной в середине второго триместра. Данная взаимосвязь остается статистически значимой с учетом поправок на некоторые клинико – анамнестические факторы. Таким образом, длина ШМ в середине второго триместра беременности представляет собой важный прогностический фактор в отношении первичного КС при доношенной беременности по поводу недостаточной динамики родового акта.
Возможное ограничение исследования – отсутствие серийного определения длины ШМ во время беременности.
Тонкие механизмы, позволяющие объяснить данную корреляцию, неизвестны. По мнению авторов, увеличение длины ШМ в середине второго триместра отражает нарушение процессов развития матки на ранних стадиях беременности, что во время родов проявляется недостаточной динамикой родового акта.
Как считают авторы, необходимы дальнейшие исследования для объяснения биохимических и физиологических механизмов обнаруженной взаимосвязи.
Источник.
Smith G.C.S. et al. Cervical Length at Mid-Pregnancy and the Risk of Primary Cesarean Delivery. N Engl J Med. Mar. 27, 2008; 358:1346-53. Medline абстракт.
|
|
Главная страница  Гастроэнтерология Частота абдоминального родоразрешения у первородящих находится в прямой взаимосвязи с длиной шейки матки в середине второго триместра беременности.
|
|
|
|
|
