Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Терапия пневмоцистной пневмонии ВИЧ инфицированных – какой препарат второй линии более предпочтителен? Печатать
09.04.08
Пневмоцистная пневмония (ПП), вызываемая Pneumocystis carinii, является типичной оппортунистической инфекцией и часто развивается у больных СПИДом, несмотря на возможности специфической профилактики и успехи антиретровирусной терапии. Терапией первой линии при ПП является бактрим (триметоприм/сульфаметаксозол; trimethoprim/sulfamethoxazole). Альтернативными препаратами являются пентамидин (pentamidine), клиндамицин в комбинации с примаквином (clindamycin + primaquine), дапсон в комбинации с тиметопримом (dapsone + trimethoprim), атоваквон (atovaquone) и триметриксат в комбинации с фолиновой кослотой (trimetrexate+folinic acid). В настоящее время недостаточно сведений об эффективности и предпочтительности препаратов второй линии терапии ПП. По этой причине группа европейских ученых из Дании, Великобритании и Италии провела систематический обзор отдельных клинических случаев и исследований, содержащих данные о случаях и исходах спасительной терапии ПП у ВИЧ инфицированных больных.
Методы и ход исследования.
В анализ включались только случаи бактериально подтвержденной ПП у ВИЧ инфицированных больных. Данные об отдельных клинических случаях были получены из баз данных палат интенсивной терапии инфекционных отделений трех университетских клиник в Лондоне, Милане и Копенгагене. Поиск исследований был проведен в базе данных медицинских  публикаций Medline.
Результаты.
Всего было проанализировано 1188 случаев ПП у 1122 ВИЧ инфицированных больных (555 больных в Копенгагене, 418 – в Лондоне и 215 – в Милане). Смена терапевтического режима ПП по причине его неэффективности имела место у 104 (8,8%) больных. Из них у 22 больных переход на препарат второй линии произошел рано – через < 4 дней от начала лечения и они были исключены из анализа. Таким образом, были проанализированы всего 82 индивидуальных случая лечения тяжелой ПП. У 45 больных первым препаратом был бактрим; из них у 28 он был заменен на внутривенный пентамидин, а у 17 – на клиндамицин/ примаквин. 15 человек первоначально получали внутривенный пентамидин; из них у 5 он был заменен на клиндамицин/ примаквин, а у 10 – на бактрим. Восемь больных первоначально получали клиндамицин/ примаквин, который был заменен либо на бактрим (n=5), либо на внутривенный пентамидин (n=3). Четырнадцать больных первоначально получали ингаляционный пентамидин, который заменили либо на бактрим (n=11), либо на внутривенный пентамидин.
В систематический обзор были включены 29 исследований, проведенных с 1982 по 2000 гг., среди участников которых удалось выделить и проанализировать 468 случаев тяжелой ПП, потребовавшей смены антибактериального препарата. В большинстве случаев имела место замена бактрима на внутривенный пентамидин. Другими последовательно использованными препаратами были пентамидин → бактрим, дапсон →  пентамидин, пентамидин  →  клиндамицин/ примаквин, бактрим → атоваквон и другие.
В целом положительный ответ на терапию второй линии чаще всего отмечался при замене первичного препарата на бактрим и на клиндамицин/ примаквин – соответственно 73% и 68% случаев. Значительно реже терапевтического эффекта удавалось достичь при замене первичного препарата на пентамидин – в 44% случаев.  Вероятность положительного терапевтического эффекта, выраженная понятием отношение шансов, составила для бактрима 2,1 (95% ДИ 1,1–3,2), для клиндамицин/примаквина  – 2,7 (95% ДИ 1,3–4,0), для пентамидина  – 0,8 (95% ДИ 0,6–1,0), для атоваквона – 1,2 (95% ДИ 0,6–1,7; связь недостоверна).
Исследователи сделали попытку определить влияние на исход тяжести заболевания на момент смены лекарств. Для этого они провели анализ методом Кокса, включив в него 82 индивидуальных случая ПП и проведя поправки на  уровень кислорода крови на момент госпитализации, возраст, число CD4 клеток, длительность ВИЧ инфицированности, бактериальную коинфекцию, ПП профилактику и место лечения. Референтным препаратом второй линии в данном анализе был бактрим. Ученые определили, что при сравнении с бактримом риск смерти в течение 3 месяцев с момента госпитализации был значительно выше, если в качестве препарата второй линии был использован внутривенный пентамидин (относительный риск [ОР] 12,4; 95% ДИ 4,0–38,3), и сравнимым, если в качестве препарата второй линии был использован клиндамицин/примаквин (ОР 0,95; 95% ДИ 0,29–3,10).
Исследователи также проанализировали влияние календарного года на эффективность препаратов второй линии терапии ПП. Они обнаружили, что для календарных периодов до 1989 г., с 1989 по 1995 гг. и после 1995 г., эффективность бактрима увеличилась (соответственно 50%, 62% и 82%), эффективность пентамидина колебалась  (28%, 58%, 52%), а эффективность клиндамицин/примаквина оставалась на прежнем уровне (последняя комбинация использовалась в исследованиях, проведенных после 1988 г.)
Выводы.
Исследователям удалось определить, что комбинация клиндамицина и примаквина значительно эффективнее пентамидина при терапии ПП, требующей смены препарата. Более того, в тех случаях, когда лечение ПП начиналось не с бактрима, его выбор как препарата второй линии был связан с большей вероятность хороших исходов. «В заключении можно сказать, что триметоприм/сульфаметаксозол остается препаратом выбора при лечении ПП у ВИЧ инфицированных, как при первичном, так и  при последующем назначении лечения. Исключение составляют только случаи его непереносимости пациентом», – пишут авторы исследования.
Источник.
Thomas Benfield at al. Second-Line Salvage Treatment of AIDS-Associated Pneumocystis jirovecii Pneumonia A Case Series and Systematic Review. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008 Mar 20 [Epub ahead of print]. Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница arrow Клинические случаи arrow Терапия пневмоцистной пневмонии ВИЧ инфицированных – какой препарат второй линии более предпочтителен?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав