|
Об эффективности вмешательств при обострении ХОБЛ. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний. |
|
16.04.08
|
Инфекция и воспаление играют основную роль в патогенезе обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Поскольку у больных обычно отмечается ухудшение функции легких и общего состояния, в большинстве клинических руководств рекомендуется назначение бронходилататоров для уменьшения динамической гиперинфляции легких, системных кортикостероидов (КС) в качестве противовоспалительных средств, антибиотиков (АБ) для борьбы с возможной бактериальной инфекцией и, ряде случаев, неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ) с положительным давлением для снижения рабочей дыхательной нагрузки. Тем не менее, проведено мало крупных испытаний, оценивавших пользу перечисленных вмешательств в сравнении с плацебо или стандартной терапией. Для уточнения этого вопроса канадские ученые (Университет Британской Колумбии и Госпиталь Св. Павла, г. Ванкувер) выполнили систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ). Методы и ход исследования. Литературный поиск проведен в базах MEDLINE и EMBASE. В систематический обзор включались РКИ, проведенные у взрослых старше 19 лет и опубликованные на английском языке с 1968 г. по 2006 г. Участники испытаний должны были иметь обострение ХОБЛ, определенное как ухудшение кашля, одышки или увеличение количества мокроты. Исследования, включавшие больных с установленным альтернативным диагнозом (бронхиальная астма, пневмония, кардиогенный отек легких) исключались. Во всех РКИ группа вмешательства сравнивалась с группой плацебо или стандартной терапии. Последняя состояла из кислородотерапии (при гипоксемии), бронхолитиков, АБ, КС и диуретиков, однако не включала изучаемое вмешательство. Эффективность вмешательства (системных КС, АБ, НИВЛ) оценивалась по частоте неудачи терапии, необходимости в эндотрахеальной интубации, госпитальной смертности и длительности пребывания в стационаре. Неудача терапии определялась при отсутствии динамики симптомов или их ухудшении, что потребовало назначение дополнительной терапии за время наблюдения. Результаты. Для оценки эффективности КС выявлено 10 РКИ, включивших 959 пациентов с обострением ХОБЛ (средний возраст – 67 лет; большинство – активные курильщики с анамнезом табакокурения 63 упаковко-лет; при поступлении рН артериальной крови – 7,40, РаСО2 – 42 мм рт. ст.). В половине исследований системные КС назначались парентерально, в половине – внутрь; в 8 РКИ – во время госпитализации, в 2 РКИ – амбулаторно. При наблюдении от 10 до 30 суток частота неудачи терапии при использовании КС в сравнении с плацебо (6 РКИ; n=742) была снижена почти вполовину (относительный риск [ОР] – 0,54; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,41–0,71; р для гетерогенности между исследованиями = 0,27). При этом путь введения КС не изменил силу эффекта. Применение системных КС привело к снижению длительности пребывания в стационаре в среднем на 1,42 дня (95% ДИ 0,65–2,18) и приросту объема форсированного выдоха за 1 с на 0,13 л за 3 суток терапии (95% ДИ 0,04–0,21). Для оценки влияния КС на смертность данных оказалось недостаточно. Среди побочных реакций наиболее часто сообщалось о гипергликемии (ОР – 5,88; 95% ДИ 2,40–14,41). Для оценки эффективности АБ выявлено 11 РКИ, из них с 1987 г. – только 3 плацебо-контролируемых, что, по-видимому, связано с использованием АБ в качестве современной стандартной терапии обострения ХОБЛ. В сравнении с плацебо (5 РКИ; n=557) АБ (бета-лактамы – 43%; тетрациклины – 29%) снижали частоту неудачи терапии в течение 21 суток на 46% (ОР – 0,54; 95% ДИ 0,32–0,92; р для гетерогенности = 0,002) и госпитальную смертность (3 РКИ; n=181) на 78% (ОР – 0,22; 95% ДИ 0,08–0,62; р гетерогенности = 0,92). 14 РКИ для оценки эффективности НИВЛ были проведены начиная с 1993 г. Участники имели средние рН 7,31 и РаСО2 68 мм рт. ст. В большинстве исследований использовалась НИВЛ с двухуровневым положительным давлением (BPAP) с вентиляцией через назальную или лицевую маску (от 6 до 14 часов в сутки; средняя продолжительность – 4,3 дня). При применении НИВЛ необходимость в интубации была снижена на 65% (ОР – 0,35; 95% ДИ 0,26–0,47; р для гетерогенности = 0,82), госпитальная смертность – на 55% (ОР – 0,45; 95% ДИ 0,30 – 0,66; р гетерогенности = 0,99) и сроки госпитализации – на 1,94 дня (95% ДИ 0,01 – 3,87; р гетерогенности = 0,005). Выводы. При обострении ХОБЛ системные КС достоверно снижают частоту неудачи терапии, АБ кроме того – смертность госпитализированных пациентов, а НИВЛ у больных с респираторным ацидозом – риск эндотрахеальной интубации и смертности. В целом данные мета-анализа подтвердили действующие рекомендации Глобальной Инициативы по ХОБЛ (GOLD), в которых системные КС считаются показанными для терапии обострения ХОБЛ у госпитализированных больных, АБ – при любом обострении заболевания, независимо от его тяжести, НИВЛ – при наличии умеренного или тяжелого респираторного ацидоза. Источник. Quon B.S., Gan W.Q., Sin D.D. Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD. A Systematic Review and Metaanalysis. Chest. March 2008; 133:756–766. Статья-источник. Medline абстракт. |
|
Главная страница Онкология Об эффективности вмешательств при обострении ХОБЛ. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний.
|
|
|
|