Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Об эффективности вмешательств при обострении ХОБЛ. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний. Печатать
16.04.08
Инфекция и воспаление играют основную роль в патогенезе обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Поскольку у больных обычно отмечается ухудшение функции легких и общего состояния, в большинстве клинических руководств рекомендуется назначение бронходилататоров для уменьшения динамической гиперинфляции легких, системных кортикостероидов (КС) в качестве противовоспалительных средств, антибиотиков (АБ) для борьбы с возможной бактериальной инфекцией и, ряде случаев, неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ) с положительным давлением для снижения рабочей дыхательной нагрузки. Тем не менее, проведено мало крупных испытаний, оценивавших пользу перечисленных вмешательств в сравнении с плацебо или стандартной терапией. Для уточнения этого вопроса канадские ученые (Университет Британской Колумбии и Госпиталь Св. Павла, г. Ванкувер) выполнили систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ).        
Методы и ход исследования.
Литературный поиск проведен в базах MEDLINE и EMBASE. В систематический обзор включались РКИ, проведенные у взрослых старше 19 лет и опубликованные на английском языке с 1968 г. по 2006 г. Участники испытаний должны были иметь обострение ХОБЛ, определенное как ухудшение кашля, одышки или увеличение количества мокроты. Исследования, включавшие больных с установленным альтернативным диагнозом (бронхиальная астма, пневмония, кардиогенный отек легких) исключались. 
Во всех РКИ группа вмешательства сравнивалась с группой плацебо или стандартной терапии. Последняя состояла из кислородотерапии (при гипоксемии), бронхолитиков, АБ, КС и диуретиков, однако не включала изучаемое вмешательство. Эффективность вмешательства (системных КС, АБ, НИВЛ) оценивалась по частоте неудачи терапии, необходимости в эндотрахеальной интубации, госпитальной смертности и длительности пребывания в стационаре. Неудача терапии определялась при отсутствии динамики симптомов или их ухудшении, что потребовало назначение дополнительной терапии за время наблюдения.     
Результаты.
Для оценки эффективности КС выявлено 10 РКИ, включивших 959 пациентов с обострением ХОБЛ (средний возраст – 67 лет; большинство – активные курильщики с анамнезом табакокурения 63 упаковко-лет;  при поступлении рН артериальной крови –  7,40, РаСО2 – 42 мм рт. ст.). В половине исследований системные КС назначались парентерально, в половине – внутрь; в 8 РКИ – во время госпитализации, в 2 РКИ – амбулаторно. При наблюдении от 10 до 30 суток частота неудачи терапии при использовании КС в сравнении с плацебо (6 РКИ; n=742) была снижена почти вполовину (относительный риск [ОР] – 0,54; 95% доверительный интервал [ДИ]  0,41–0,71; р для гетерогенности между исследованиями = 0,27). При этом путь введения КС не изменил силу эффекта. Применение системных КС привело к снижению длительности пребывания в стационаре в среднем на 1,42 дня (95% ДИ 0,65–2,18) и приросту объема форсированного выдоха за 1 с на 0,13 л за 3 суток терапии (95% ДИ 0,04–0,21). Для оценки влияния КС на смертность данных оказалось недостаточно. Среди побочных реакций наиболее часто сообщалось о гипергликемии (ОР – 5,88; 95% ДИ 2,40–14,41).   
Для оценки эффективности АБ выявлено 11 РКИ, из них с 1987 г. – только 3 плацебо-контролируемых, что, по-видимому, связано с использованием АБ в качестве современной стандартной терапии обострения ХОБЛ. В сравнении с плацебо (5 РКИ; n=557) АБ (бета-лактамы – 43%; тетрациклины – 29%) снижали частоту неудачи терапии в течение 21 суток на 46% (ОР – 0,54; 95% ДИ 0,32–0,92; р для гетерогенности = 0,002) и госпитальную смертность (3 РКИ; n=181) на 78% (ОР – 0,22; 95% ДИ 0,08–0,62; р гетерогенности = 0,92).
14 РКИ для оценки эффективности НИВЛ были проведены начиная с 1993 г. Участники имели средние рН 7,31 и РаСО2 68 мм рт. ст. В большинстве исследований использовалась НИВЛ с двухуровневым положительным давлением (BPAP) с вентиляцией через назальную или лицевую маску (от 6 до 14 часов в сутки; средняя продолжительность – 4,3 дня). При применении НИВЛ необходимость в интубации была снижена на 65% (ОР – 0,35; 95% ДИ 0,26–0,47; р для гетерогенности = 0,82), госпитальная смертность – на 55% (ОР – 0,45; 95% ДИ 0,30 – 0,66; р гетерогенности = 0,99) и сроки госпитализации – на 1,94 дня (95% ДИ 0,01 – 3,87; р гетерогенности = 0,005).     
Выводы.
При обострении ХОБЛ системные КС достоверно снижают частоту неудачи терапии, АБ кроме того – смертность госпитализированных пациентов, а НИВЛ у больных с респираторным ацидозом – риск эндотрахеальной интубации и смертности.
В целом данные мета-анализа подтвердили действующие рекомендации Глобальной Инициативы по ХОБЛ (GOLD), в которых системные КС считаются показанными для терапии обострения ХОБЛ у госпитализированных больных, АБ – при любом обострении заболевания, независимо от его тяжести, НИВЛ – при наличии умеренного или тяжелого респираторного ацидоза.  
Источник.
Quon B.S.,  Gan W.Q., Sin D.D. Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD. A Systematic Review and Metaanalysis. Chest. March 2008; 133:756–766. Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Об эффективности вмешательств при обострении ХОБЛ. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав