Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

В очередной раз не выявлено клинических преимуществ сартана над ингибитором АПФ. Данные испытания ONTARGET. Печатать
16.04.08
Эффективность блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) или сартанов продемонстрирована в нескольких клинических ситуациях: у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) при низкой фракции выброса, при СН и непереносимости ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), при артериальной гипертензии (АГ) высокого риска с гипертрофией левого желудочка. Однако у пациентов с сердечно-сосудистой патологией или сахарным диабетом (СД) высокого риска без СН польза БРА в отличие от ИАПФ не установлена.
В крупном рандомизированном контролируемом испытании ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) проверялись гипотезы, что, во-первых, БРА телмисартан (Т) окажется не менее эффективным (noninferiority) в профилактике сосудистых событий, чем ИАПФ рамиприл (Р); во-вторых, комбинация телмисартана и рамиприла (Т+Р) будет эффективнее, чем монотерапия ИАПФ.
Методы и ход исследования.
В 73 центрах 40 стран в испытание включались больные с коронарной болезнью сердца, заболеванием периферических артерий, цереброваскулярной болезнью или СД с установленными органными поражениями.
Первичной конечной точкой исследования была комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и госпитализации по поводу СН. Основной вторичной конечной точкой была такая же комбинация событий, как первичная точка в испытании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) – смерть от сердечно-сосудистой причины, ИМ и инсульт. Другими вторичными точками служили новые случаи СН, СД, фибрилляции предсердий, деменции, нефропатии и процедуры реваскуляризации.
Основным координатором испытания выступил Институт Изучения Здоровья Популяции (Population Health Research Institute) при Университете Мак Мастера и Hamilton Health Sciences (г. Гамильтон, Канада). Вспомогательными координаторами были Оксфордский Университет (Великобритания) и Университет Окленда (Австралия). Все основные исходы испытания утверждались центральным комитетом, члены которого были не осведомлены о принадлежности участника к группе исследования.
Во время вводного простого слепого периода участники получали 2,5 мг Р один раз в сутки в течение 3 дней, затем 2,5 мг Р в комбинации с 40 мг Т один раз в сутки в течение 7 дней и затем 5 мг Р вместе с 80 мг Т – от 11 до 18 суток. За этот период из 29 019 первоначально включенных участников были исключены 3399 (11,7%): 3,9% – из-за плохой приверженности назначенной терапии, 2,1% – из-за отказа от исследования, 1,7% – из-за симптомной гипотензии, 0,8% – из-за гиперкалиемии, 0,2% – из-за увеличения уровня креатинина, 3,0% – в связи с другими причинами, 0,1% (27 пациентов) умерли.
Рандомизации подверглись 25 620 участников, которые в течение первых 2 недель в двойном слепом режиме стали получать либо 80 мг Т один раз в сутки (группа Т; n=8542), либо 5 мг Р (группа Р; n=8576), либо комбинацию Т и Р (группа Т+Р; n=8502). После 2 недель доза Р увеличивалась до 10 мг в сутки. Контрольные визиты осуществлялись через 6 недель, 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев до окончания испытания.
Результаты.
Характеристики пациентов 3 групп испытания были хорошо сбалансированы: средний возраст – 66 лет, 27% – женщины, 85% участников имели сердечно-сосудистые заболевания (около 75% – коронарную болезнь сердца, около 50% перенесли ИМ и около 20% – инсульт или транзиторную ишемическую атаку), 69% – АГ, и 38% – СД. Большинство пациентов получали «доказательную» терапию: статины (61,6%), антитромбоцитарные средства (80,9%), бета-блокаторы (56,9%), диуретики (28,0%).
99,8% участников испытания были прослежены до развития события первичной конечной точки или до окончания исследования (медиана – 56 месяцев).
Приверженность пациентов назначенной терапии была высокой. Через 2 года и к моменту окончания испытания ИАПФ в группе Р получали 89,4% и 84,7% участников, БРА в группе Т – 91,2% и 85,6%, оба препарата в группе Т+Р – 81,5% и 73,6% соответственно.
Исходно средние цифры артериального давления (АД) составляли 141,8/82,1 мм рт. ст. За 6 недель они снизились на 6,4/4,3 мм рт. ст в группе Р, на 7,4/5,0 мм рт. ст. в группе Т и на 9,8/6,3 мм рт. ст. в группе Т+Р. В целом у пациентов, получавших БРА и комбинированную терапию, за время испытания отмечено несколько меньшее АД, чем в группе ИАПФ: на 0,9/0,6 и 2,4/1,4 мм рт. ст. соответственно.
Первичная конечная точка отмечена у 1412 пациентов (16,5%) группы Р, у 1423 пациентов (16,7%) группы БРА и у 1386 пациентов (16,3%) группы Т+Р. Относительный риск (ОР) первичной конечной точки для терапии Т против Р составил 1,01 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,94–1,09; р=0,004 для не меньшей эффективности Т), для комбинированной терапии против Р – 0,99 (95% ДИ 0,92–1,07). При анализе по протоколу (т.е. среди участников, принимавших препараты исследования) результат не изменился: ОР – 1,00 (95% ДИ 0,92–1,09; р=0,006 для не меньшей эффективности). 
Основная вторичная точка зафиксирована у 1210 больных (14,1%) группы Р, у 1190 больных (13,9%) группы Т (ОР – 0,99; 95% ДИ 0,91–1,07; р=0,001 для не меньшей эффективности) и у 1200 больных (14,1%) группы Т+Р (ОР – 1,00; 95% ДИ 0,93–1,09). Частота всех смертельных исходов между группами также не различалась: 11,8%, 11,6% и 12,5% соответственно в группах Р, Т и Т+Р (ОР для Т против Р – 0,98; 95% ДИ 0,90–1,07; ОР для Т+Р против Р – 1,07; 95% ДИ 0,98–1,16).
В отношении большинства других вторичных исходов межгрупповых различий не отмечено, за исключением частоты развития дисфункции почек, которая зафиксирована у 10,2% пациентов группы ИАПФ, у 10,6% пациентов группы БРА (различия с группой Р недостоверны) и у 13,5% группы комбинированной терапии (ОР – 1,33; р<0,001). При этом в группе Т+Р также отмечен тренд к увеличению частоты новых случаев гемодиализа: 0,8% против 0,6% в группах монотерапии ОР –  1,37 (р=0,10).
В сравнении с группой Р пациенты группы Т реже отмечали кашель (1,1% против 4,2%; р<0,001) и ангионевротический отек (0,1% против 0,3%; р=0,01), но чаще симптомы артериальной гипотензии (2,6% против 1,7%; р<0,001) при сопоставимом уровне синкопе (по 0,2%). Комбинированная терапия увеличивала риск развития артериальной гипотензии (4,8% против 1,7%; р<0,001), синкопе (0,3% против 0,2%; р=0,03) и гиперкалиемии >5,5 ммоль/л (480 случаев против 283 в группе ИАПФ; р<0,001). 
Выводы.
У больных с сердечно-сосудистой патологией или СД с высоким риском сосудистых осложнений без СН Т оказался столь же эффективным как Р в профилактике основных неблагоприятных клинических событий, но реже вызывал кашель и ангионевротический отек. Поэтому, полагают исследователи, выбор между назначением ИАПФ и БРА будет зависеть от предпочтения пациента или врача и индивидуальной восприимчивости больного к специфическим побочным реакциям.
Комбинированная терапия Т+Р, несмотря на большее снижение АД,  не принесла дополнительного клинического эффекта, но сопровождалась повышенным риском гипотензии, синкопе и почечной дисфункции.  
В редакторском комментарии «ИАПФ при сердечно-сосудистой патологии непобедимы?» John J.V.McMurray (Университет Глазго, Шотландия) замечает, что в испытаниях ONTARGET и VALIANT БРА Т и валсартан продемонстрировали сходную с ИАПФ эффективность. Однако ввиду большей стоимости БРА и более частого развития некоторых побочных эффектов они, прежде всего, должны рассматриваться как альтернатива ИАПФ у больных с непереносимостью последних. Добавление БРА к ИАПФ не приносит дополнительного эффекта, но способно увеличивать риск побочных реакций. Польза комбинированной терапии ранее была продемонстрирована только у пациентов с хронической СН, но ни в одном из проведенных испытаний не изучалось добавление БРА к максимальной дозе ИАПФ.
Источник.
The ONTARGET Investigators. Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. N Engl J Med. April 10, 2008;358:1647-59. Статья-источник. Medline абстракт.

См. также:

О частоте развития гиперкалиемии при терапии хронической сердечной недостаточности. Результаты программы CHARM.

У больных сердечной недостаточностью комбинация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II связана с достоверным риском побочных эффектов.

Добавление валсартана к стандартной терапии стабильных сердечно-сосудистых заболеваний оказалось эффективным. Результаты японского исследования Jikei Heart Study.

Место валсартана во вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий. Данные исследования VALIANT. (Кратко)

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow В очередной раз не выявлено клинических преимуществ сартана над ингибитором АПФ. Данные испытания ONTARGET.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав