Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

У больных диабетом 2 типа начальная инсулинотерапия базальным инсулином гларгином более удобна, чем прандиальным инсулином лизпро. Данные испытания APOLLO. Печатать
16.04.08
Нередко по мере прогрессирования сахарного диабета (СД) 2 типа пероральные гипогликемические средства становятся недостаточно эффективны в контроле гликемии, и требуется назначение инсулина. Поиск оптимальной начальной инсулинотерапии (ИТ) продолжается. В частности, остается не вполне определенным какая ИТ более эффективна в достижении оптимального уровня гликозилированного гемоглобина (Hb A1c): направленная на целевые

значения постпрандиальной гликемии с помощью инъекций инсулина перед приемом пищи или на целевые значения гликемии натощак с помощью базального инсулина. В открытом рандомизированном испытании APOLLO (A Parallel design comparing an Oral antidiabetic drug combination therapy with either Lantus once daily or Lispro at mealtime in type 2 diabetes patients failing Oral treatment) была проверена гипотеза, что добавление к пероральной терапии однократной инъекции базального инсулина гларгина (ИГл) будет не менее эффективным (non-inferior), чем прандиального инсулина лизпро (ИЛп), назначаемого 3 раза в сутки.  
Методы и ход исследования.
Исследование было проведено в 69 центрах Европы и Австралии с 25 июня 2003 г. по 31 мая 2005 г. Включались пациенты в возрасте от 18 до 75 лет с неадекватно контролируемым СД 2 типа (Hb A1c от 7,5% до 10,5%; гликемия натощак ≥6,5 ммоль/л)  на фоне пероральной терапии в течение не менее 6 месяцев со стабильными дозами препаратов не менее 3 месяцев и индексом массы тела ≤35 кг/м2. Исключались больные, получавшие инсулин в течение последних 4 недель, хирургическим лечением ретинопатии в течение 3 месяцев, клинически значимой сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, печеночной, неврологической, эндокринной и гематологической патологией, уровнем креатинина более 177 мкмоль/л, беременные женщины.
Участники были рандомизированы в соотношении 1:1 в группу ИГл (Sanofi-Aventis Deutschland), назначаемого однократно в одно и тоже время суток в стартовой дозе 10 ЕД, и в группу ИЛп (Lilly Deutschland), назначаемого трижды в сутки непосредственно перед завтраком (06-00–09-00), ленчем (12-00–14-00) и ужином (18-00–21-00) в стартовой дозе 4 ЕД. В обеих группах дозы пероральных сахароснижающих средств во время испытания оставались стабильными, при этом принимаемые ранее производные сульфонилмочевины заменялись на эквивалентную дозу глимепирида, принимаемого перед завтраком. Мониторинг гликемии осуществлялся самими участниками. Во время лечения еженедельно проводилась коррекция доз инсулина в соответствии с алгоритмом* до достижения уровня гликемии натощак <5,5 ммоль/л (группа ИГл) или препрандиальной гликемии <5,5 ммоль/л и постпрандиальной гликемии <7,5 ммоль/л (группа ИЛп). Пациенты вели дневники, в которых отмечались значения гликемии и эпизоды гипогликемии. За 2 суток до запланированных визитов в центр (2, 8, 20, 28, 36 и 44 недели) участники измеряли гликемию 8 раз в сутки (перед и после приема пищи, перед сном и в 3 часа ночи). Во время визитов оценивался уровень Hb A1c, гликемия натощак, биохимические параметры (уровни креатинина, трансаминаз, натрия, калия, липидов).
Первичной точкой испытания было сравнение в изменении уровня Hb A1c к концу исследования (44 недели) в обеих группах. Вторичными точками служили: пропорция пациентов с уровнем Hb A1c от 6,5% до <7,0%, изменение уровня гликемии натощак, пропорция больных с гликемией натощак <5,5 ммоль/л. Кроме того между группами сравнивались изменения ночного уровня гликемии, суточный профиль гликемии, частота ночной, тяжелой и симптомной гипогликемии. Статистический анализ проведен по протоколу.            
Результаты.
205 пациентов вошли в группу ИГл и 210 – в группу ИЛп. Средний возраст участников составил 60 лет, длительность СД – около 9 лет. Большинство больных принимали метформин (около 75%) и глимепирид (91%).
За время испытания средний уровень Hb A1c снизился на 1,7% (с 8,7% до 7,0%) в группе ИГл против снижения на 1,9% (с 8,7% до 6,8%) в группе ИЛп, что с учетом предусмотренного лимита 0,4% продемонстрировало одинаковую эффективность аналогов инсулина (р=0,157). Сходная пропорция пациентов в группах достигла уровня Hb A1c <7,0% (58% в группе ИГл против 69% в группе ИЛп), в том числе уровня Hb A1c между 6,5% и 7,0% (21% против 30% соответственно) и <6,5% (30% против 38% соответственно).
В группе ИГл больше больных достигли уровня гликемии натощак <5,5 ммоль/л (38% против 6% в группе ИЛп; р<0,0001). Снижение гликемии натощак при терапии ИГл составило -4,3 ммоль/л против -1,8 ммоль/л в группе ИЛп (р<0,0001), ночной гликемии – соответственно -3,3 и -2,6 ммоль/л (р=0,0041). С другой стороны, терапия ИЛп продемонстрировала лучший контроль постпрандиальной гликемии в течение суток (р<0,0001).
Частота эпизодов гипогликемии была значительно меньше в группе ИГл, чем при терапии ИЛп (5,2 против 24,0 событий на пациента в год; р<0,0001). Прибавка в массе тела между группами ИГл и ИЛп не различалась (3,01 и 3,54 кг соответственно). Удовлетворенность терапией была выше в группе ИГл (различия по опроснику Diabetes Treatment
Satisfaction Questionnaire – DTSQ составили 3,13 баллов в пользу ИГл; 95% доверительный интервал 2,04–4,22). 
Выводы.
У пациентов СД 2 типа с недостаточным контролем гликемии с помощью пероральных средств добавление аналогов инсулина – базального ИГл или прандиального ИЛп одинаково эффективно в снижении уровня Hb A1c. Однако назначение ИГл представляется авторам более подходящим в качестве терапии первой линии в силу своей простоты из-за однократного назначения, возможности самостоятельного титрования дозы, меньшего числа инъекций и определений гликемии, меньшего риска гипогликемии и большей удовлетворенности пациентов, чем терапия ИЛп.
Источник.
Bretzel R.G., Nuber U., Landgraf W. et al. Once-daily basal insulin glargine versus thrice-daily prandial insulin lispro in people with type 2 diabetes on oral hypoglycaemic agents (APOLLO): an open randomized controlled trial. Lancet. March 29, 2008; 371: 1073–84. Статья-источник. Medline абстракт.

*Алгоритм титрования дозы.
ИГл: стартовая доза 10 ЕД; если гликемия натощак в течение 2 последовательных дней (без тяжелой гипогликемии):
>8,9 ммоль/л – добавить 8 ЕД; >7,8–≤8,9 ммоль/л – добавить 6 ЕД; >6,7–≤7,8 ммоль/л – добавить 4 ЕД; >5,5–≤6,7 ммоль/л – добавить 2 ЕД; ≤5,5 ммоль/л – не изменять дозу.
ИЛп: стартовая доза 4 ЕД. Препрандиальная гликемия: >11,1 ммоль/л – добавить 3 ЕД перед основным приемом пищи; >8,3–≤11,1 ммоль/л – добавить 2 ЕД; >5,5–≤8,3 ммоль/л – добавить 1 ЕД; <5,5 ммоль/л – не изменять дозу. Постпрандиальная гликемия: >10,3 ммоль/л – добавить 2 ЕД перед основным приемом пищи; >7,5–≤10,3 ммоль/л – добавить 1 ЕД; ≤7,5 ммоль/л – не изменять дозу.

*См. также:

Добавление аналогов инсулина к пероральной сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа. Первые результаты испытания 4-Т.

Дополнительная терапия экзенатидом и инсулином гларгином при диабете 2 типа. 


Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow У больных диабетом 2 типа начальная инсулинотерапия базальным инсулином гларгином более удобна, чем прандиальным инсулином лизпро. Данные испытания APOLLO.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав