|
Пиоглитазон замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза у больных сахарным диабетом. Данные испытания PERISCOPE. |
|
23.04.08
|
В настоящее время не существует убедительных доказательств того, что какой-либо класс противодиабетических препаратов более эффективно, чем другие, снижает риск макрососудистых осложнений у пациентов сахарным диабетом (СД) 2 типа. В испытании PERISCOPE (Pioglitazone Effect on Regression of Intravascular Sonographic Coronary Obstruction Prospective Evaluation) впервые была предпринята попытка с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) сравнить влияние на прогрессирование коронарного атеросклероза представителей двух наиболее часто применяемых классов пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП) – сульфонилмочевины (глимепирид [Г]) и тиазолидиндионов (пиоглитазон [П]). Методы и ход исследования. Проспективное рандомизированное двойное слепое испытание PERISCOPE было проведено в 97 центрах Северной и Южной Америки, начиная с 2003 г. Включались участники в возрасте от 35 до 85 лет с установленным СД 2 типа при уровне гликозилированного гемоглобина HbA1c от 6,0% до 9,0% (если получали ПСП) или от 6,5% до 10% (если не получали ПСП) и клиническими показаниями к коронароангиографии (КАГ), при которой должен быть выявлен, по крайней мере, 20% стеноз коронарной артерии. Для ВСУЗИ отбирался «целевой» сосуд со стенозом менее 50% просвета и протяженностью поражения не менее 40 мм. Исключались больные с диабетом 1 типа, принимающие 3 и более ПСП, получавшие тиазолидиндионы в течение предшествующих 12 недель, с уровнем креатинина >2,0 мг/дл, триглицеридов (Тг) >500 мг/дл, с неконтролируемой артериальной гипертензией (АД >160/100 мм рт. ст.), с активным заболеванием печени, со стенозом ствола левой коронарной артерии >50%. Участники группы Г получали препарат в стартовой дозе 1 мг (для ранее нелеченных ПСП) или 2 мг (дл получавших терапию СД). Стартовая доза П соответственно составляла 15 или 30 мг в сутки. Титрование доз до максимально переносимых (4 мг для Г и 45 мг для П) проводилось в течение 16 недель. Метформин и/или инсулин могли добавляться по решению исследователя для достижения целевого уровня HbA1c <7,0%. ВСУЗИ одного и того же поражения проводилось в начале испытания и через 18 месяцев (или между 12 и 18 месяцами, если больной подвергался повторной КАГ). Для каждого поражения с шагом 1 мм измерялись площадь поперечного сечения сосуда, ограниченного наружной эластической мембраной (external elastic membrane [EEM]), и площадь просвета сосуда (lumen). Первичным объектом изучения было изменение объема атеромы, выраженного в процентах (percent atheroma volume [PAV]): PAV=Σ(EEM – lumen)/ΣEEM × 100. Вторичными объектами служили изменение максимальной толщины атеромы и нормализованный объем атеромы. Результаты. Всего было рандомизировано 547 пациентов, препарат изучения получили 543 человека (273 – в группе Г и 270 – в группе П). Исходное и контрольное ВСУЗИ выполнено у 360 участников (66%): у 181 – в группе Г и у 179 в группе П. Клинико-демографические характеристики больных в группах были сопоставимы (возраст – 60 лет, мужчин – около 70%), за исключением небольших различий в частоте артериальной гипертензии и статуса курения. Большинство пациентов получали современную профилактическую терапию: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина (>80%), бета-блокаторы (>75%), аспирин (90%), липидснижающие препараты (почти 90%). Исходные лабораторные показатели у пациентов, подвергнутых обоим ВСУЗИ, между группами также были сходными: HbA1c – 7,4%, холестерин липопротеидов низкой плотности (Хс-ЛПНП) – 94 мг/дл; холестерин липопротеидов высокой плотности (Хс-ЛПВП) – около 40 мг/дл, Тг – около 145 мг/дл, С-реактивный белок (С-РБ), измеренный методом высокой чувствительности – около 3,0 мг/дл*. В течение первых 24 недель испытания значения HbA1c снизились в обеих группах сопоставимо, но достигли более низкого уровня в группе П (6,9% против 7,0% в группе Г; р=0,04). Концентрация Хс-ЛПВП достоверно увеличилась на 16% в группе П (на 5,7 мг/дл; 95% доверительный интервал [ДИ] 4,4–7,0) и не изменилась в группе Г (увеличение на 4,1% или на 0,9 мг/дл; 95% ДИ от -0,3 до 2,1) – для межгрупповых сравнений р<0,001. Уровень Тг в группе тиазолидиндиона снизился на 15,3% (на 16,3 мг/дл; 95% ДИ от -27,7 до – 11,0) и не изменился в группе производного сульфонилмочевины (увеличение на 0,6% или на 3,3 мг/дл; 95% ДИ от -10,7 до 11,7) – для межгрупповых различий р<0,001. Концентрация С-РБ также в большей степени уменьшилась в группе П: на 44,9% (-1,0 мг/л; 95% ДИ от -1,5 до -0,8) против снижения на 18% в группе Г (-0,4 мг/л; 95% ДИ от -0,9 до -0,2) – для межгрупповых различий р<0,001. Кроме того, прием П сопровождался снижением уровня инсулина натощак (на 5,0 мкЕ/мл), в то время как терапия Г привела в увеличению концентрации инсулина (на 1,33 мкЕ/л) (р<0,001). Систолическое АД увеличилось в обеих группах, но незначительно: на 0,1 мм рт. ст. в группе П против 2,3 мм рт. ст. в группе Г (р=0,03). Масса тела снизилась на 3,6 кг в группе П против 1,6 кг в группе Г (р<0,001). По данным ВСУЗИ за время испытания PAV недостоверно снизился на 0,16% в группе П (95% ДИ от -0,57% до 0,25%; р=0,44) и увеличился в группе Г на 0,73% (95% ДИ 0,33–1,12%; р<0,001) – для межгрупповых различий р=0,002. Аналогичный тренд отмечен в отношении максимальной толщины атеромы: уменьшение на 0,011 мм в группе П (р=0,06) против увеличения в группе Г на 0,011 мм (р=0,054) – между группами р=0,006; и в отношении нормализованного общего объема атеромы: снижение на 5,5 мм3 в группе П (р<0,001) против недостоверного снижения на 1,5 мм3 в группе Г (р=0,34) – между группами р=0,06 За время испытания частота основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (МАСЕ) между группами не различалась, возможно, полагают исследователи, из-за недостаточной мощности испытания. Эпизоды гипогликемии более часто регистрировались в группе Г (37% против 15,2% в группе П; р<0,001). Напротив, в группе тиазолидиндиона более часто встречались переломы (3,0% против 0%; р=0,004), отеки (17,8% против 11,0%; р=0,02), снижение гемоглобина >3 г/дл (4,1% против 0,7%; р=0,01). Выводы. По данным испытания PERISCOPE у больных СД 2 типа, несмотря на сходный контроль гипергликемии, тиазолидиндион П в большей степени, чем производное сульфонилмочевины Г, замедлял развитие коронарного атеросклероза. Полученные результаты могут иметь большое значение для выбора оптимальной терапии у больных СД с коронарным атеросклерозом, заключают авторы публикации. Источник. Nissen S.E., Nicholls S.J., Wolski K. et al. Comparison of Pioglitazone vs Glimepiride on Progression of Coronary Atherosclerosis in Patients With Type 2 Diabetes. The PERISCOPE Randomized Controlled Trial. JAMA. April 2, 2008;299:1561-1573. Статья-источник. Medline абстракт.*Для перевода в единицы СИ умножить: значения креатинина – на 88,4 (мкмоль/л), С-РБ – на 9,524 (нмоль/л), Тг – на 0,0113 (ммоль/л), гликемии – на 0,0555 (ммоль/л), Хс-ЛПВП и Хс-ЛПНП – на 0,0259; инсулина – на 6,945. См. также: Применение тиазолидиндионов сопровождается повышением риска сердечной недостаточности, но не сердечно-сосудистой смертности. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний. |
|
|
|
|
|