Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Пиоглитазон замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза у больных сахарным диабетом. Данные испытания PERISCOPE. Печатать
23.04.08
В настоящее время не существует убедительных доказательств того, что какой-либо класс противодиабетических препаратов более эффективно, чем другие, снижает риск макрососудистых осложнений у пациентов сахарным диабетом (СД) 2 типа. В испытании PERISCOPE (Pioglitazone Effect on Regression of Intravascular Sonographic Coronary Obstruction Prospective Evaluation) впервые была предпринята попытка с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) сравнить влияние на прогрессирование коронарного атеросклероза представителей двух наиболее часто применяемых классов пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП) – сульфонилмочевины (глимепирид [Г]) и тиазолидиндионов (пиоглитазон [П]). 
Методы и ход исследования.
Проспективное рандомизированное двойное слепое испытание PERISCOPE было проведено в 97 центрах Северной и Южной Америки, начиная с 2003 г. Включались участники в возрасте от 35 до 85 лет с установленным СД 2 типа при уровне гликозилированного гемоглобина HbA1c от 6,0% до 9,0% (если получали ПСП) или от 6,5% до 10% (если не получали ПСП) и клиническими показаниями к коронароангиографии (КАГ), при которой должен быть выявлен, по крайней мере, 20% стеноз коронарной артерии. Для ВСУЗИ отбирался «целевой» сосуд со стенозом менее 50% просвета и протяженностью поражения не менее 40 мм. Исключались больные с диабетом 1 типа, принимающие 3 и более ПСП, получавшие тиазолидиндионы в течение предшествующих 12 недель, с уровнем креатинина >2,0 мг/дл, триглицеридов (Тг) >500 мг/дл, с неконтролируемой артериальной гипертензией (АД >160/100 мм рт. ст.), с активным заболеванием печени, со стенозом ствола левой коронарной артерии >50%.  
Участники группы Г получали препарат в стартовой дозе 1 мг (для ранее нелеченных ПСП) или 2 мг (дл получавших терапию СД). Стартовая доза П соответственно составляла 15 или 30 мг в сутки. Титрование доз до максимально переносимых (4 мг для Г и 45 мг для П) проводилось в течение 16 недель. Метформин и/или инсулин могли добавляться по решению исследователя для достижения целевого уровня HbA1c <7,0%.    
ВСУЗИ одного и того же поражения проводилось в начале испытания и через 18 месяцев (или между 12 и 18 месяцами, если больной подвергался повторной КАГ). Для каждого поражения с шагом 1 мм измерялись площадь поперечного сечения сосуда, ограниченного наружной эластической мембраной (external elastic membrane [EEM]), и площадь просвета сосуда (lumen).
Первичным объектом изучения было изменение объема атеромы, выраженного в процентах (percent atheroma volume [PAV]): PAV=Σ(EEM – lumen)/ΣEEM × 100. Вторичными объектами служили изменение максимальной толщины атеромы и нормализованный объем атеромы.
Результаты.
Всего было рандомизировано 547 пациентов, препарат изучения получили 543 человека (273 – в группе Г и 270 – в группе П). Исходное и контрольное ВСУЗИ выполнено у 360 участников (66%): у 181 – в группе Г и у 179 в группе П.
Клинико-демографические характеристики больных в группах были сопоставимы (возраст – 60 лет, мужчин – около 70%), за исключением небольших различий в частоте артериальной гипертензии и статуса курения. Большинство пациентов получали современную профилактическую терапию: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина (>80%), бета-блокаторы (>75%), аспирин (90%), липидснижающие препараты (почти 90%).
Исходные лабораторные показатели у пациентов, подвергнутых обоим ВСУЗИ, между группами также были сходными: HbA1c – 7,4%, холестерин липопротеидов низкой плотности (Хс-ЛПНП) – 94 мг/дл; холестерин липопротеидов высокой плотности (Хс-ЛПВП) – около 40 мг/дл, Тг – около 145 мг/дл, С-реактивный белок (С-РБ), измеренный методом высокой чувствительности – около 3,0 мг/дл*.
В течение первых 24 недель испытания значения HbA1c снизились в обеих группах сопоставимо, но достигли более низкого уровня в группе П (6,9% против 7,0% в группе Г; р=0,04). Концентрация Хс-ЛПВП достоверно увеличилась на 16% в группе П (на 5,7 мг/дл; 95% доверительный интервал [ДИ] 4,4–7,0) и не изменилась в группе Г (увеличение на 4,1% или на 0,9 мг/дл; 95% ДИ от -0,3 до 2,1) – для межгрупповых сравнений р<0,001. Уровень Тг в группе тиазолидиндиона снизился на 15,3% (на 16,3 мг/дл; 95% ДИ от -27,7 до – 11,0) и не изменился в группе производного сульфонилмочевины (увеличение на 0,6% или на 3,3 мг/дл; 95% ДИ от -10,7 до 11,7) – для межгрупповых различий р<0,001. Концентрация С-РБ также в большей степени уменьшилась в группе П: на 44,9% (-1,0 мг/л; 95% ДИ от -1,5 до -0,8) против снижения на 18% в группе Г (-0,4 мг/л; 95% ДИ от -0,9 до -0,2) – для межгрупповых различий р<0,001. Кроме того, прием П сопровождался снижением уровня инсулина натощак (на 5,0 мкЕ/мл), в то время как терапия Г привела в увеличению концентрации инсулина (на 1,33 мкЕ/л) (р<0,001).
Систолическое АД увеличилось в обеих группах, но незначительно: на 0,1 мм рт. ст. в группе П против 2,3 мм рт. ст. в группе Г (р=0,03). Масса тела снизилась на 3,6 кг в группе П против 1,6 кг в группе Г (р<0,001).
По данным ВСУЗИ за время испытания PAV недостоверно снизился на 0,16% в группе П (95% ДИ от -0,57% до 0,25%; р=0,44) и увеличился в группе Г на 0,73% (95% ДИ 0,33–1,12%; р<0,001) – для межгрупповых различий р=0,002. Аналогичный тренд отмечен в отношении максимальной толщины атеромы: уменьшение на 0,011 мм в группе П (р=0,06) против увеличения в группе Г на 0,011 мм (р=0,054) – между группами р=0,006; и в отношении нормализованного общего объема атеромы: снижение на 5,5 мм3 в группе П (р<0,001) против недостоверного снижения на 1,5 мм3 в группе Г (р=0,34) – между группами р=0,06  За время испытания частота основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (МАСЕ) между группами не различалась, возможно, полагают исследователи, из-за недостаточной мощности испытания. Эпизоды гипогликемии более часто регистрировались в группе Г (37% против 15,2% в группе П; р<0,001). Напротив, в группе тиазолидиндиона более часто встречались переломы (3,0% против 0%; р=0,004), отеки (17,8% против 11,0%; р=0,02), снижение гемоглобина >3 г/дл (4,1% против 0,7%; р=0,01).      
Выводы.
По данным испытания PERISCOPE у больных СД 2 типа, несмотря на сходный контроль гипергликемии, тиазолидиндион П в большей степени, чем производное сульфонилмочевины Г, замедлял развитие коронарного атеросклероза. Полученные результаты могут иметь большое значение для выбора оптимальной терапии у больных СД с коронарным атеросклерозом, заключают авторы публикации.
Источник.
Nissen S.E., Nicholls S.J., Wolski K. et al. Comparison of Pioglitazone vs Glimepiride on Progression of Coronary Atherosclerosis in Patients With Type 2 Diabetes. The PERISCOPE Randomized Controlled Trial. JAMA. April 2, 2008;299:1561-1573. Статья-источник. Medline абстракт.

*Для перевода в единицы СИ умножить: значения креатинина – на 88,4 (мкмоль/л), С-РБ – на 9,524 (нмоль/л), Тг – на 0,0113 (ммоль/л), гликемии – на 0,0555 (ммоль/л), Хс-ЛПВП и Хс-ЛПНП – на 0,0259; инсулина – на 6,945.

См. также:

Применение тиазолидиндионов сопровождается повышением риска сердечной недостаточности, но не сердечно-сосудистой смертности. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний.


Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Пиоглитазон замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза у больных сахарным диабетом. Данные испытания PERISCOPE.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав