|
|
|
|
Предикторы летального исхода при тромбоэмболии легочной артерии. |
|
|
30.04.08
|
По данным когортных исследований и рандомизированных испытаний частота фатальной легочной эмболии (ЛЭ) варьирует в широких пределах: от менее 1% до 7%. Клинические предикторы высокого риска смерти при ЛЭ остаются малоисследованными, хотя выявление такого риска исключительно важно для выбора специфических вмешательств, например, проведения тромболитической терапии или имплантации кава-фильтра. Коллектив европейских ученых по данным международного многоцентрового проспективного регистра RIETE (Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa), включающего последовательно госпитализированных пациентов с объективно подтвержденным симптомным венозным тромбоэмболизмом (ВТ), выполнил анализ для выявления независимых клинических факторов неблагоприятного прогноза при ВТ.
Методы и ход исследования.
В регистр включаются все больные с тромбозом глубоких вен (ТГВ) и/или ЛЭ, за исключением пациентов с предполагаемым сроком наблюдения <3 месяцев или участвующих в других исследованиях. Собираются демографические данные, отмечаются симптомы при поступлении, тип ВТ (ТГВ или ЛЭ), вид и результаты диагностических исследований, факторы риска ВТ, терапевтические мероприятия в острую фазу и в течение последующих 3 месяцев. Для данного исследования был выполнен анализ случаев фатальной ЛЭ в течение 3-месячного периода.
При наличии симптомов, подозрительных на ЛЭ, диагноз подтверждался спиральной компьютерной томографией, или высоко вероятностным вентиляционно-перфузионным сканированием, или ангиографией легочной артерии, или визуализацией тромба при эхокардиографии, или вентиляционно-перфузионным сканированием промежуточной вероятности при наличии ТГВ, подтвержденного компрессионной ультрасонографией или контрастной венографией. Смерть от ЛЭ устанавливалась на вскрытии, либо в случае ее наступления вскоре после диагностики ЛЭ при отсутствии других альтернативных причин.
Результаты.
С марта 2001 г. по июль 2006 г. было зарегистрировано 15 520 пациентов с острым ТГВ и/или ЛЭ. Возраст больных составил 66,3±16,9 лет, в том числе старше 75 лет – 37,4%. Мужчин и женщин было поровну. Онкопатология отмечена у 20,4% пациентов, сердечные и легочные заболевания – у 16,8%, недавняя хирургическая операция – у 12,9%. При поступлении симптомный ТГВ без ЛЭ установлен в 58,0% случаев, симптомная немассивная ЛЭ – в 40,4% случаев, симптомная массивная ЛЭ (АД<90 мм рт. ст.) – у 1,6% больных. При включении 99,4% пациентов получали гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) или антагонисты витамина К. Кава-фильтр имплантирован 323 больным (2,1%), тромболизис выполнен в 206 случаях (1,2%).
В течение 3 месяцев от всех причин умерло 1342 пациента (общая смертность – 8,65%), в том числе от ЛЭ – 260 больных (19,4% от всех смертельных исходов, смертность – 1,68%). Частота фатальной ЛЭ у пациентов с ТГВ без ЛЭ составила 0,55%, у больных с немассивной ЛЭ – 2,99% и при массивной ЛЭ – 9,27%. Половина всех случаев фатальной ЛЭ возникли в первые 5 суток ВТ, и 75% – в пределах 12 суток.
Для создания опытной прогностической модели был проведен многофакторный регрессионный анализ на популяции 10 346 больных. По его результатам выявлено, что пациенты с симптомной немассивной ЛЭ при поступлении имели риск смерти от ЛЭ в 5,66 раза выше (95% доверительный интервал [ДИ] 3,79–8,44), чем лица с ТГВ без симптомов ЛЭ; а больные с массивной ЛЭ – в 16,3 раза выше (отношение шансов [ОШ] – 16,3; 95% ДИ 8,50–31,4). Приблизительно 2–3-кратный риск фатальной ЛЭ отмечен у пациентов, иммобилизированных в связи с неврологической патологией, при раке, у стариков >75 лет, при наличии сердечных и легочных заболеваний. Напротив, недавно проведенная хирургическая операция сопровождалась низким риском фатальной ЛЭ (ОШ – 0,53; 95% ДИ 0,29–0,96).
Валидность опытной прогностической модели была проверена на оставшейся популяции из 5174 пациентов. Проверочная модель не подтвердила предсказательной силы недавнего хирургического вмешательства, а также сердечной и легочной патологии, поэтому данные переменные были удалены. Прогностическая сила созданной упрощенной модели оказалась высокой (c-statistic – 0,79). В следующей таблице представлены риски развития фатальной ЛЭ в течение 3 месяцев у больных, имеющих ту или иную комбинацию клинических предикторов и получавших терапию не менее 3 месяцев.
Описание случая | Риск фатальной ЛЭ, % | Больной <75 лет с ТГВ | 0,23 | Больной <75 лет с немассивной ЛЭ | 1,24 | Больной >75 лет с немассивной ЛЭ и иммобилизацией >4 суток в связи с неврологической патологией | 9,81 | Больной >75 лет с массивной ЛЭ и иммобилизацией >4 суток в связи с неврологической патологией | 24,7 |
Выводы.
ЛЭ остается ведущей причиной смерти у больных с ВТ. По данным проспективного регистра RIETE, выявлено 4 клинических предиктора риска фатальной ЛЭ, а именно, тип ВТ при поступлении, старческий возраст, рак, иммобилизация по поводу неврологической причины. Авторы полагают, что данные предикторы должны быть включены в любую схему стратификации риска пациентов с ВТ. Приведет ли выявление пациентов высокого риска и назначение последующей «агрессивной» терапии, в частности имплантации кава-фильтра, к лучшей выживаемости больных, следует подтвердить в рандомизированных клинических испытаниях, заключают ученые.
Источник.
Laporte S., Mismetti P., Décousus H. et al. Clinical Predictors for Fatal Pulmonary Embolism in 15 520 Patients With Venous Thromboembolism. Findings From the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation. April 1, 2008;117:1711-1716. См. также: Особенности клиники и ведения больных с массивной легочной эмболией. Данные регистра ICOPER. Прогноз больных с легочной эмболией зависит от первоначальных клинических симптомов. Данные регистра RIETE. Повышенный уровень тропонина – мощный предиктор неблагоприятного прогноза при легочной эмболии. Извлекаемый кава-фильтр показал свою эффективность и безопасность в предотвращении рецидивов венозного тромбоэмболизма. Долговременная эффективность кава-фильтра (по данным исследования PREPIC). Эмболэктомия предпочтительнее повторного тромболизиса у больных с массивной легочной эмболией при неудачной тромболитической терапии? |
|
|
|
|
|
|
