Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Факторы риска неблагоприятных исходов у чрезвычайно недоношенных новорождённых. Печатать
30.04.08
Принятие решения об отказе от интенсивной терапии у чрезвычайно недоношенных новорождённых является сложным и часто основывается на одном лишь гестационном возрасте (ГВ). Однако существуют и другие факторы, влияющие на прогноз для жизни и психомоторного развития (ПМР) у данного контингента. Целью настоящего исследования стала оценка большой когорты младенцев, родившихся в 22 - 25 недель гестации, для выявления факторов риска смерти или нарушений ПМР в 18 – 22 месяца скорректированного возраста (СВ).
Методы и ход исследования.
С 1 января 1998 г. по 31 декабря 2003 г. в 19 центрах Национального института детского здоровья и развития человека (США) было проведено проспективное исследование 4 446 младенцев, родившихся в 22 - 25 недель гестации. Из исследования были исключены пациенты с серьёзными врождёнными пороками, а также весом при рождении (ВР) > 1000 г или < 401 г.
Под интенсивной терапией (ИТ) подразумевалось проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). В качестве результатов оценивалась вероятность выживания, выживания без глубокого нарушения ПМР и выживания без нарушения ПМР в 18 - 22 месяца СВ.
Результаты.
3 702 (83%) пациентов изучения получили ИТ, из них умерло 38%. Все дети, не получившие ИТ (744 ребенка - 17%) умерли. Они имели достоверно более низкие показатели ВР (536 ± 84 г и 670 ± 118 г соответственно; P < 0,01), ГВ (22,7 + 0,82 недели и 24,2 + 0,82 недели соответственно; P < 0,01), частоты применения дородовых кортикостероидов (ДКС; 28% и 80% соответственно; P < 0,01) и кесарева сечения (9% и 48% соответственно; P < 0,01). Оценка по Апгар на 1-й и 5-й минуте < 3 баллов была достоверно чаще у новорождённых, не получивших ИТ (на 1-й минуте 98% и 50%, на 5-й минуте 98% и 15% соответственно; P < 0,01 в обоих случаях). Среди умерших детей средний (± SD) возраст наступления смерти составил 2,0 ± 4,1 часа в группе пациентов, не получивших ИТ, и 22,4 ± 45,2 дней - в группе получивших ИТ.
Из 4 192 (94%) младенцев изучения, для которых были доступны данные в 18 - 22 месяца СВ, 49% детей умерли, 61%  - умерли или имели глубокие нарушения ПМР и 73% - умерли или имели нарушения ПМР. Частота этих исходов в зависимости от ГВ при рождении была 95%, 98% и 99% соответственно среди младенцев, родившихся в 22 недели; 74%, 84% и 91% - в 23 недели; 44%, 57% и 72% - в 24 недели и 25%, 38% и 54% - в 25 недель.
Преимущества увеличения ГВ на 1 неделю были различными для разных ГВ и для различных исходов. В многовариантном исследовании увеличение ВР (на каждые 100 г), женский пол, использование ДКС и рождение не из двоен были независимо связаны с уменьшением риска смерти и смерти или глубокого или любого нарушения ПМР, что было подобно увеличению ГВ при рождении на 1 неделю.
В зависимости от этих факторов риска оцененная вероятность неблагоприятного результата при использовании ИТ значительно отличалась среди младенцев с одним и тем же ГВ. Например, среди младенцев, родившихся между 24 и 25 неделями гестации, оцененная вероятность смерти или глубокого нарушения ПМР была равна 33% для девочек не из двоен с ВР 750 г, получивших ДКС, и 87% для мальчиков с ВР 525 г, маленьких для ГВ, из двоен и не получавших ДКС.
Исходы для младенцев, которые подверглись ИВЛ, изменялись в зависимости от центра изучения (P < 0,001). Среди центров, предоставивших данные относительно ≥ 100 младенцев, находившихся на ИВЛ, ожидаемая частота  неблагоприятных результатов  располагалась в диапазоне от 0,60 до 1,38 для смерти, от 0,75 до 1,23 - для смерти или глубокого нарушения ПМР и от  0,85 до 1,17 - для смерти или любого нарушения ПМР.
Процент младенцев изучения, получивших ИТ, прогрессивно нарастал с увеличением ГВ (от 23% в 22 недели гестации до 99% в  25 недель гестации) и ВР (от 49% при весе 401 - 500 г до ≥ 97% в 701 - 1000 г). ИТ проводилась у большего количества младенцев, которые получили ДКС, чем у тех, которые не получили ДКС (94% против 58%).
Прогноз исходов у чрезвычайно недоношенных детей был более точным при использовании 5 факторов (ГВ, ВР, пол, применение ДКС, одноплодная или многоплодная беременность), чем при использовании одного только ГВ (P < 0,001).
Даже среди младенцев изучения с ГВ  ≤ 24 недели и с ВР ≤ 600 г результаты значительно отличались для разных групп риска. Наблюдаемая и максимальная потенциальная частота выживания без глубокого нарушения ПМР были столь низкими как 2 и 5% соответственно для мальчиков с ВР 401 - 500 г и ГВ 22 недели, и столь высокими как 37 и 38% соответственно для девочек с ВР 501 - 600 г и ГВ 24 недели.
Обеспечение полного объёма ИТ всем младенцам, родившимся в 22 – 23 недели гестации, закончилась бы, по крайней мере, 1 749 дополнительными днями пребывания в стационаре и от 0 до 9 дополнительно оставшимися в живых пациентов на 100 пролеченных младенцев, из которых от 0 до 5 выжили бы без глубокого нарушения ПМР и от 0 до 3 - без нарушения ПМР.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что благоприятный исход после проведения ИТ у глубоко недоношенных новорождённых зависит не только от их ГВ, но и от пола, ВР, рождения близнецов и применения ДКС.
По мнению авторов, глубоко недоношенные младенцы женского пола, получавшие ДКС, родившиеся от одноплодной беременности и с большим ВР, после проведения интенсивной терапии имеют улучшенные результаты выживания и ПМР, соответствующие увеличению их ГВ приблизительно на 1 неделю.
Ограничением настоящего исследования стало то, что в нём применялась акушерская оценка ГВ новорождённых; а также то, что для 6% пациентов изучения было невозможно определить исход.
Авторы считают, что необходимо проведение дополнительных исследований для оценки влияния расовой или этнической принадлежности на выживание чрезвычайно недоношенных новорожденных, а также применения ДКС в сроке до 26 недель беременности.
Источник.
Jon E. Tyson et al. Intensive care for extreme prematurity--moving beyond gestational age. N Engl J Med. April 17, 2008; 358(16): 1672-1681. Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Факторы риска неблагоприятных исходов у чрезвычайно недоношенных новорождённых.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав