|
Скрининг хронической обструктивной болезни легких с помощью спирометрии. Рекомендации Американской комиссии по разработке превентивных мероприятий. Часть I: доказательная база. |
|
07.05.08
|
Специальная комиссия по разработке превентивных мероприятий (U.S. Preventive Services Task Force – USPSTF) выпускает рекомендации о применении различных вмешательств, направленных на первичную профилактику определенных заболеваний. Эти рекомендации базируются на систематическом обзоре имеющихся доказательств пользы, вреда и общего эффекта конкретного вмешательства. В номере Annals of Internal Medicine за 1 апреля 2008 г. приводятся доказательная база и рекомендация по скрининговому применению спирометрии для выявления и ведения больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Методы и ход исследования. Поиск источников, опубликованных на английском языке по декабрь 2006 г., был выполнен в PubMed и Кокрановской библиотеке. Для ответа на вопросы об эффективности спирометрии для скрининга и терапии ХОБЛ включались рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), систематические обзоры и мета-анализы [1]. Для анализа вреда также включались нерандомизированные исследования, проведенные на популяции пациентов первичной помощи. Из-за гетерогенности характеристик больных, методов исследования и/или оценки клинических исходов, за одним исключением, данные отдельных публикаций синтезировались в качественном описательном и табличном виде. Количественное влияние отдельных терапевтических вмешательств при ХОБЛ было проведено ранее и в данном обзоре изменению не подвергалось [1]. Предполагаемый эффект спирометрии при скрининге ХОБЛ рассчитывался исходя из существующих данных о частоте бронхиальной обструкции в общей популяции США и объединенных данных об эффективности ингаляционной терапии в снижении абсолютного риска обострений ХОБЛ [1, 2]. Результаты. Авторы обзора доказательной базы поставили целью ответить на 8 вопросов. 1. Снижает ли скрининг ХОБЛ с помощью спирометрии заболеваемость и смертность больных? Авторы не смогли обнаружить ни одного опубликованного РКИ, посвященного данной проблеме. 2. Какова распространенность ХОБЛ в общей популяции? Достоверно ли известные факторы риска разделяют популяции высокого и среднего риска ХОБЛ? Популяционные обследования, проведенные в 7 странах, показали распространенность ХОБЛ от 4,5% до 21,1% в зависимости от используемого определения заболевания. В США, по данным NHANES III (n=16 084, 2003 г.), объективно установленная бронхиальная обструкция по критериям Глобальной Инициативы по ХОБЛ (GOLD) отмечена у 7,2%. При этом 63,3% обследованных с бронхообструкцией не имели установленного диагноза ХОБЛ. С другой стороны, только 17,4% лиц с имеющимся в анамнезе диагнозом ХОБЛ продемонстрировали нарушение спирометрических показателей. Частота заболевания увеличивается в пожилом возрасте и у курильщиков. Распространенность тяжелой необратимой обструкции (III–IV стадии по GOLD) нарастает от 2,6% у лиц 50–59 лет до 4,2% в возрасте 70–74 года и от менее 1% у никогда не куривших до 2,1% у продолжающих курить. Среди курильщиков частота легкой и умеренной обструкции почти в 10 раз выше, чем тяжелой (19,8% против 2,1%). Респираторные симптомы не коррелировали с наличием бронхиальной обструкции и ее степенью: 21% участников с объемом форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) <50% от должного не отмечали симптомов ХОБЛ. Авторы заключают, что в условиях общей практики при использовании только клинических симптомов диагностируются не все случаи реальной ХОБЛ (объективно доказанной бронхиальной обструкции), однако часто встречается и гипердиагностика заболевания. Хотя престарелые пациенты и курильщики (в настоящем и прошлом) имеют больший риск тяжелого заболевания, возраст и статус курения как факторы риска распределены между популяциями высокого и среднего риска не четко. 3. Каковы нежелательные эффекты скрининга ХОБЛ с помощью спирометрии? В имеющихся литературных данных отсутствуют доказательства какого-либо значимого клинического вреда, оказываемого спирометрическим обследованием. Однако не исключено, что использование спирометрии приводит к постановке ложноположительного диагноза ХОБЛ у части здоровых бессимптомных лиц, особенно престарелого возраста. 4. Приводит ли диагноз ХОБЛ, установленный при скрининговой спирометрии, к более частому отказу от курения? Доказательства того, что спирометрия является независимым мотивационным инструментом для прекращения курения, противоречивы. Авторы обзора подчеркивают, что большинство исследований были неадекватны: не выполнена оценка спирометрии, независимая от других вмешательств с доказанной эффективностью; отмечена недостаточная статистическая мощность, разнородность вмешательств и оценок исходов, препятствующих объединению данных для выполнения мета-анализа. 5. Снижают ли фармакологические вмешательства, кислородотерапия и легочная реабилитация при ХОБЛ заболеваемость и смертность пациентов? Фармакотерапия ХОБЛ приводит к умеренному снижению риска обострений заболевания и, возможно, оказывает небольшой положительный эффект на общую смертность. Тем не менее, основные доказательства пользы фармакологических вмешательств получены из РКИ*, включавших пациентов с предшествующим обострением ХОБЛ, у которых диагноз заболевания не был установлен с помощью скрининговой спирометрии. Кислородотерапия снижает смертность у больных с очень тяжелой ХОБЛ при наличии гипоксемии. Легочная реабилитация улучшает состояние здоровья в отобранных группах пациентов. Авторы подчеркивают, что данные выводы не относятся к больным с легкой и умеренной бронхиальной обструкцией, которые не включались в большинство РКИ. Кроме того, ни одно из фармакологических вмешательств не было изучено у пациентов ХОБЛ с отсутствующими клиническими симптомами и признаками. 6. Каковы побочные эффекты терапевтических вмешательств при ХОБЛ? Ингаляционная терапия сопровождается частыми, но легкими побочными эффектами: сухостью во рту, затруднением мочеиспускания, тахикардией, орофарингеальным кандидозом и «синячковостью». Свидетельства связи серьезных побочных явлений (переломов, сердечно-сосудистых событий и смертности) с терапией ХОБЛ – противоречивы и неубедительны. 7. Снижает ли вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции частоту заболеваемости и смертности от ХОБЛ? Каковы побочные эффекты такой иммунизации? Вакцинация против гриппа снижает риск обострений ХОБЛ, возникающих через 4 недели после иммунизации. Доказательств эффективности пневмококковой вакцинации в настоящее время недостаточно. Зависит ли эффективность иммунизации от тяжести ХОБЛ, остается неясным. Следовательно, полагают авторы, нет причин для проведения вакцинации на основании спирометрических данных. Обе вакцины продемонстрировали хорошую переносимость с развитием реакций только в месте инъекции. Выводы. Популяционный скрининг ХОБЛ с применением спирометрии чаще всего выявляет больных с легкой или умеренной бронхиальной обструкцией, для которых в настоящее время доказательства эффективности терапевтических вмешательств отсутствуют. Выявление с помощью спирометрии небольшого числа пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией (ОВФ1 < 50% от должного) может оказаться полезным для фармакотерапии, которая снижает риск обострений ХОБЛ. Однако для такого скрининга требуется обследование сотен человек. В частности, для профилактики одного обострения ХОБЛ потребуется скрининг 833 курильщиков в возрасте старше 40 лет. Источник. Lin K., Watkins B., Johnson T. et al. Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Using Spirometry: Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. April 1, 2008;148:535-543. Статья-источник. Medline абстракт.
1. Практические рекомендации Американского Колледжа Врачей по диагностике и лечению стабильной хронической обструктивной болезни легких. Часть I: систематический обзор рандомизированных испытаний. Практические рекомендации Американского Колледжа Врачей по диагностике и лечению стабильной хронической обструктивной болезни легких. Часть II: клинические рекомендации.
*Эффективность комбинированной терапии сальметеролом и флутиказоном при ХОБЛ. Данные испытания TORCH. Оценка эффективности комбинированной ингаляционной терапии холинолитиком, β2-агонистом и кортикостероидом у больных хронической обструктивной болезнью легких. К вопросу об эффективности ингаляционных кортикостероидов при хронической обструктивной болезни легких. Объединенный анализ рандомизированных испытаний. Безопасность тиотропиума подтверждается. Комбинация флутиказона с сальметеролом уменьшает гиперинфляцию легких у больных с ХОБЛ. Ингаляционные кортикостероиды снижают смертность при ХОБЛ. Использование сальметерола приносит вред? Результаты испытания SMART. Тиотропиум снижает частоту обострений ХОБЛ. |
|
Главная страница Гастроэнтерология Скрининг хронической обструктивной болезни легких с помощью спирометрии. Рекомендации Американской комиссии по разработке превентивных мероприятий. Часть I: доказательная база.
|
|
|
|