Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Скрининг хронической обструктивной болезни легких с помощью спирометрии. Рекомендации Американской комиссии по разработке превентивных мероприятий. Часть I: доказательная база. Печатать
07.05.08
Специальная комиссия по разработке превентивных мероприятий (U.S. Preventive Services Task Force – USPSTF) выпускает рекомендации о применении различных вмешательств, направленных на первичную профилактику определенных заболеваний. Эти рекомендации базируются на систематическом обзоре имеющихся доказательств пользы, вреда и общего эффекта конкретного вмешательства. В номере Annals of Internal Medicine за 1 апреля 2008 г. приводятся доказательная база и рекомендация по скрининговому применению спирометрии для выявления и ведения больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).           Методы и ход исследования.
Поиск источников, опубликованных на английском языке по декабрь 2006 г., был выполнен в PubMed  и  Кокрановской библиотеке. Для ответа на вопросы об эффективности спирометрии для скрининга и терапии ХОБЛ включались рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), систематические обзоры и мета-анализы [1]. Для анализа вреда также включались нерандомизированные исследования, проведенные на популяции пациентов первичной помощи. Из-за гетерогенности характеристик больных, методов исследования и/или оценки клинических исходов, за одним исключением, данные отдельных публикаций синтезировались в качественном описательном и табличном виде. Количественное влияние отдельных терапевтических вмешательств  при ХОБЛ было проведено ранее и в данном обзоре изменению не подвергалось [1]. Предполагаемый эффект спирометрии при скрининге ХОБЛ рассчитывался исходя из существующих данных о частоте бронхиальной обструкции в общей популяции США и объединенных данных об эффективности ингаляционной терапии в снижении абсолютного риска обострений ХОБЛ [1, 2].
Результаты.
Авторы обзора доказательной базы поставили целью ответить на 8 вопросов.
1. Снижает ли скрининг ХОБЛ с помощью спирометрии заболеваемость и смертность больных?
Авторы не смогли обнаружить ни одного опубликованного РКИ, посвященного данной проблеме.
2. Какова распространенность ХОБЛ в общей популяции? Достоверно ли известные факторы риска разделяют популяции высокого и среднего риска ХОБЛ?
Популяционные обследования, проведенные в 7 странах, показали распространенность ХОБЛ от 4,5% до 21,1% в зависимости от используемого определения заболевания. В США, по данным NHANES III (n=16 084, 2003 г.), объективно установленная бронхиальная обструкция по критериям Глобальной Инициативы по ХОБЛ (GOLD) отмечена у 7,2%. При этом 63,3% обследованных с бронхообструкцией не имели установленного диагноза ХОБЛ. С другой стороны, только 17,4% лиц с имеющимся в анамнезе диагнозом ХОБЛ продемонстрировали нарушение спирометрических показателей.  
Частота заболевания увеличивается в пожилом возрасте и у курильщиков. Распространенность тяжелой необратимой обструкции (III–IV стадии по GOLD) нарастает от 2,6% у лиц 50–59 лет до 4,2% в возрасте 70–74 года и от менее 1% у никогда не куривших до 2,1% у продолжающих курить. Среди курильщиков частота легкой и умеренной обструкции почти в 10 раз выше, чем тяжелой (19,8% против 2,1%). Респираторные симптомы не коррелировали с наличием бронхиальной обструкции и ее степенью: 21% участников с объемом форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) <50% от должного не отмечали симптомов ХОБЛ.
Авторы заключают, что в условиях общей практики при использовании только клинических симптомов диагностируются не все случаи реальной ХОБЛ (объективно доказанной бронхиальной обструкции), однако часто встречается и гипердиагностика заболевания. Хотя престарелые пациенты и курильщики (в настоящем и прошлом) имеют больший риск тяжелого заболевания, возраст и статус курения как факторы риска  распределены между популяциями высокого и среднего риска не четко.     
3. Каковы нежелательные эффекты скрининга ХОБЛ с помощью спирометрии?
В имеющихся литературных данных отсутствуют доказательства какого-либо значимого клинического вреда, оказываемого спирометрическим обследованием. Однако не исключено, что использование спирометрии приводит к постановке ложноположительного диагноза ХОБЛ у части здоровых бессимптомных лиц, особенно престарелого возраста.
4. Приводит ли диагноз ХОБЛ, установленный при скрининговой спирометрии, к более частому отказу от курения?
Доказательства того, что спирометрия является независимым мотивационным инструментом для прекращения курения, противоречивы. Авторы обзора подчеркивают, что  большинство исследований были неадекватны: не выполнена оценка спирометрии, независимая от других вмешательств с доказанной эффективностью; отмечена недостаточная статистическая мощность, разнородность вмешательств и оценок исходов, препятствующих объединению данных для выполнения мета-анализа.       
5. Снижают ли фармакологические вмешательства, кислородотерапия и легочная реабилитация при ХОБЛ заболеваемость и смертность пациентов?
Фармакотерапия ХОБЛ приводит к умеренному снижению риска обострений заболевания и, возможно, оказывает небольшой положительный эффект на общую смертность. Тем не менее, основные доказательства пользы фармакологических вмешательств получены из РКИ*, включавших пациентов с предшествующим обострением ХОБЛ, у которых диагноз заболевания не был установлен с помощью скрининговой спирометрии. Кислородотерапия снижает смертность у больных с очень тяжелой ХОБЛ при наличии гипоксемии. Легочная реабилитация улучшает состояние здоровья в отобранных группах пациентов.
Авторы подчеркивают, что данные выводы не относятся к больным с легкой и умеренной бронхиальной обструкцией, которые не включались в большинство РКИ. Кроме того, ни одно из фармакологических вмешательств не было изучено у пациентов ХОБЛ с отсутствующими клиническими симптомами и признаками. 
6. Каковы побочные эффекты терапевтических вмешательств при ХОБЛ?
Ингаляционная терапия сопровождается частыми, но легкими побочными эффектами: сухостью во рту, затруднением мочеиспускания, тахикардией, орофарингеальным кандидозом и «синячковостью». Свидетельства связи серьезных побочных явлений (переломов, сердечно-сосудистых событий и смертности) с терапией ХОБЛ – противоречивы и неубедительны.
7. Снижает ли вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции частоту заболеваемости и смертности от ХОБЛ? Каковы побочные эффекты такой иммунизации?
Вакцинация против гриппа снижает риск обострений ХОБЛ, возникающих через 4 недели после иммунизации. Доказательств эффективности пневмококковой вакцинации в настоящее время недостаточно. Зависит ли эффективность иммунизации от тяжести ХОБЛ, остается неясным. Следовательно, полагают авторы, нет причин для проведения вакцинации на основании спирометрических данных.
Обе вакцины продемонстрировали хорошую переносимость с развитием реакций только в месте инъекции.  
Выводы.
Популяционный скрининг ХОБЛ с применением спирометрии чаще всего выявляет больных с легкой или умеренной бронхиальной обструкцией, для которых в настоящее время доказательства эффективности терапевтических вмешательств отсутствуют.
Выявление с помощью спирометрии небольшого числа пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией (ОВФ1 < 50% от должного) может оказаться полезным для фармакотерапии, которая снижает риск обострений ХОБЛ. Однако для такого скрининга требуется обследование сотен человек. В частности, для профилактики одного обострения ХОБЛ потребуется скрининг 833 курильщиков в возрасте старше 40 лет.   
Источник.
Lin K., Watkins B., Johnson T. et al. Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Using Spirometry: Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. April 1, 2008;148:535-543. Статья-источник. Medline абстракт.

1. Практические рекомендации Американского Колледжа Врачей по диагностике и лечению стабильной хронической обструктивной болезни легких. Часть I: систематический обзор рандомизированных испытаний.

Практические рекомендации Американского Колледжа Врачей по диагностике и лечению стабильной хронической обструктивной болезни легких. Часть II: клинические рекомендации.

*Эффективность комбинированной терапии сальметеролом и флутиказоном при ХОБЛ. Данные испытания TORCH.

Оценка эффективности комбинированной ингаляционной терапии холинолитиком, β2-агонистом и кортикостероидом у больных хронической обструктивной болезнью легких.

К вопросу об эффективности ингаляционных кортикостероидов при хронической обструктивной болезни легких. Объединенный анализ рандомизированных испытаний.

Безопасность тиотропиума подтверждается.

Комбинация флутиказона с сальметеролом уменьшает гиперинфляцию легких у больных с ХОБЛ.

Ингаляционные кортикостероиды снижают смертность при ХОБЛ.

Использование сальметерола приносит вред? Результаты испытания SMART.

Тиотропиум снижает частоту обострений ХОБЛ.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Скрининг хронической обструктивной болезни легких с помощью спирометрии. Рекомендации Американской комиссии по разработке превентивных мероприятий. Часть I: доказательная база.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав