Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Определены критерии безопасности выписки младенцев с бронхиолитом из отделений неотложной помощи. Печатать
07.05.08
Одна из главных задач врача отделения неотложной помощи (ОНП), имеющего дело с младенцем, больным бронхиолитом (Б), это решение вопроса о месте, где пациент должен лечиться – дома или же в стационаре. Нарастание бронхиальной обструкции и прогрессирование вентиляционных нарушений при тяжелых Б может потребовать экстренной госпитализации ребенка в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Предсказать динамику и утяжеление респираторной дисфункции при Б у детей достаточно сложно. Существует большое количество работ, посвященных идентификации эпидемиологических, социально-демографических, анамнестических, биологических, клинико-лабораторных и других факторов, позволяющих прогнозировать тяжесть и исходы Б у детей. Однако до настоящего времени не определены предикторы, которые могли бы помочь врачу быть уверенным в благоприятном течении Б у ребенка и отсутствии необходимости его госпитализации.
Американские ученые провели проспективное многоцентровое когортное исследование с целью установить предикторы безопасной выписки домой детей с Б из ОНП.
Методы и ход исследования.
Исследование проводили на базе 30 ОНП 14 штатов США в течение 2 сезонов (с декабря по март 2004-2006 гг).Регистрировали все случаи обращения детей <2 лет в ОНП по поводу Б. Анализировали демографические, медицинские данные, анамнез, особенности течения заболевания (в том числе использование медикаментов в течение недели до визита в ОНП), динамику симптомов Б с использованием двух моделей. Модель №1 (начальная модель анализа факторов низкого риска) включала случайно отобранную половину всех полученных данных. Модель №2 (модель достоверности) состояла из другой половины данных, которая проверяла достоверность модели №1 в зависимости от возраста детей.
Результаты.
Из 2129 детей, поступивших в ОНП по поводу Б, в анализ включили 1456 (68%) больных. 837 (57%) младенцев  были выписаны домой, а оставшиеся 619 (43%) пациентов были госпитализированы, в том числе 96 (7%) - в обсервационное отделение, 479 (33%) – в общее отделение, а 44 (3%) - в ОИТ. Дети, выписанные домой, были старше (медиана возраста 6,9 мес против 4,3 мес  в группе госпитализированных; р<0,001); среди них был меньше удельный вес детей, родившихся недоношенными (8% против 12%; р=0,006); они реже имели сопутствующие заболевания (16% против 21%; р=0,02) и интубацию в прошлом (5% против 10%; р<0,001); в их анамнезе чаще регистрировались экзема (22% против 13%; р<0,001) и свистящее дыхание (33% против 27%; р=0,008); у меньшего процента младенцев в течение предшествующей недели использовались ингаляционные (6% против 10%; р=0,006) или системные (6% против 11%; р=0,001) кортикостероиды. Среди выписанных большее число детей имели длительность течения Б до поступления в ОНП ≥7 дней (25% против 16% в группе госпитализированных; р=0,001); начальная частота дыхания (ЧД) у них была ниже (44±14 против 51±15 за 1 мин; р<0,001), а сатурация кислородом (SO2) выше как исходно (97±2% против 95±4%; р<0,001), так и в последующем. Удельный вес пациентов со свистящим дыханием не отличался в обеих группах (74% против 76%; р=0,31), однако больший процент выписанных детей сохраняли адекватное потребление жидкости и пищи через рот (84% против 60%; р<0,001).
Начальная модель анализа №1 показала, что достоверными предикторами выписки домой из ОНП были возраст ≥2 мес (отношение шансов OR=5,19; 95% доверительный интервал [ДИ]: 3,16-8,60; р<0,001); отсутствие интубации (OR=2,25; 95% ДИ: 1,25-4,08; р=0,007) и наличие экземы (OR=1,87; 95% ДИ: 1,27-2,77; р=0,02) в анамнезе; более низкая ЧД в зависимости от возраста (<45 в 1 мин у детей 0-1,9 мес; <43 в 2-5,9 мес; <40 в 6-23,9 мес; OR=2,02; 95% ДИ: 1,46-2,08; р<0,001); отсутствие/легкое втяжение дыхательной мускулатуры (OR=2,78; 95% ДИ: 1,91-4,06; р<0,001); начальная SO2≥94% (OR=2,28; 95% ДИ: 1,56-3,34; р<0,001); более редкое назначение β-агонистов албутерола (OR=1,60; 95% ДИ: 1,30-1,98; р<0,001) или эпинефрина (OR=1,92; 95% ДИ: 1,30-2,84; р=0,001); адекватное потребление жидкости через рот (OR=6,02; 95% ДИ: 3,87-9,35; р<0,001). Модель №2 подтвердила достоверность выявленных предикторов, однако их значимость варьировала в зависимости от возраста детей. Единственным независимым от возраста прогностическим фактором выписки домой было адекватное потребление жидкости через рот (от OR=4,3 у детей в 6-11,9 мес до OR=14,0 у младенцев 0-1,9 мес). Проверка на практике информативной значимости предикторов низкого риска показала их высокую достоверность.
Выводы.
Большое многоцентровое проспективное исследование позволило идентифицировать факторы, указывающие на возможность безопасной выписки детей с Б из ОНП. К таким предикторам относятся в том числе возраст ≥2 мес, более низкая для данного возраста ЧД, исходная SO2≥94%, адекватное потребление жидкости через рот. Данная модель факторов низкого риска нуждается в дальнейшем изучении. Авторы уточняют, что некоторые предикторы требуют осторожного подхода. Например, более низкая ЧД – неоднозначный фактор, поскольку в тяжелых случаях снижение ЧД может означать декомпенсацию респираторной функции, которая более достоверно оценивается с помощью SO2. Что касается «протективного» влияния экземы, то данный факт трудно объяснить. Однако это не единственное исследование, в котором получен подобный результат. Достаточно надежными предикторами являются SO2≥94%,а также независимый от возраста показатель адекватного потребления жидкости через рот.
В заключении авторы указывают, что предложенная модель предикторов поможет избежать ненужной госпитализации детей с Б, что, в свою очередь, не только снизит экономические затраты, но также уменьшит риск внутрибольничного заражения детей и риск медицинских ошибок.
Источник.
Jonathan M. Mansbach et al. Prospective Multicenter Study of Bronchiolitis: Predicting Safe Discharges From the Emergency Department. Pediatrics 2008;121;680-688.
Статья-источник. Medline абстракт.
Главная страница arrow Клинические случаи arrow Определены критерии безопасности выписки младенцев с бронхиолитом из отделений неотложной помощи.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав