|
|
|
|
Определены критерии безопасности выписки младенцев с бронхиолитом из отделений неотложной помощи. |
|
|
07.05.08
|
Одна из главных задач врача отделения неотложной помощи (ОНП), имеющего дело с младенцем, больным бронхиолитом (Б), это решение вопроса о месте, где пациент должен лечиться – дома или же в стационаре. Нарастание бронхиальной обструкции и прогрессирование вентиляционных нарушений при тяжелых Б может потребовать экстренной госпитализации ребенка в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Предсказать динамику и утяжеление респираторной дисфункции при Б у детей достаточно сложно. Существует большое количество работ, посвященных идентификации эпидемиологических, социально-демографических, анамнестических, биологических, клинико-лабораторных и других факторов, позволяющих прогнозировать тяжесть и исходы Б у детей. Однако до настоящего времени не определены предикторы, которые могли бы помочь врачу быть уверенным в благоприятном течении Б у ребенка и отсутствии необходимости его госпитализации.
Американские ученые провели проспективное многоцентровое когортное исследование с целью установить предикторы безопасной выписки домой детей с Б из ОНП.
Методы и ход исследования.
Исследование проводили на базе 30 ОНП 14 штатов США в течение 2 сезонов (с декабря по март 2004-2006 гг).Регистрировали все случаи обращения детей <2 лет в ОНП по поводу Б. Анализировали демографические, медицинские данные, анамнез, особенности течения заболевания (в том числе использование медикаментов в течение недели до визита в ОНП), динамику симптомов Б с использованием двух моделей. Модель №1 (начальная модель анализа факторов низкого риска) включала случайно отобранную половину всех полученных данных. Модель №2 (модель достоверности) состояла из другой половины данных, которая проверяла достоверность модели №1 в зависимости от возраста детей.
Результаты.
Из 2129 детей, поступивших в ОНП по поводу Б, в анализ включили 1456 (68%) больных. 837 (57%) младенцев были выписаны домой, а оставшиеся 619 (43%) пациентов были госпитализированы, в том числе 96 (7%) - в обсервационное отделение, 479 (33%) – в общее отделение, а 44 (3%) - в ОИТ. Дети, выписанные домой, были старше (медиана возраста 6,9 мес против 4,3 мес в группе госпитализированных; р<0,001); среди них был меньше удельный вес детей, родившихся недоношенными (8% против 12%; р=0,006); они реже имели сопутствующие заболевания (16% против 21%; р=0,02) и интубацию в прошлом (5% против 10%; р<0,001); в их анамнезе чаще регистрировались экзема (22% против 13%; р<0,001) и свистящее дыхание (33% против 27%; р=0,008); у меньшего процента младенцев в течение предшествующей недели использовались ингаляционные (6% против 10%; р=0,006) или системные (6% против 11%; р=0,001) кортикостероиды. Среди выписанных большее число детей имели длительность течения Б до поступления в ОНП ≥7 дней (25% против 16% в группе госпитализированных; р=0,001); начальная частота дыхания (ЧД) у них была ниже (44±14 против 51±15 за 1 мин; р<0,001), а сатурация кислородом (SO2) выше как исходно (97±2% против 95±4%; р<0,001), так и в последующем. Удельный вес пациентов со свистящим дыханием не отличался в обеих группах (74% против 76%; р=0,31), однако больший процент выписанных детей сохраняли адекватное потребление жидкости и пищи через рот (84% против 60%; р<0,001).
Начальная модель анализа №1 показала, что достоверными предикторами выписки домой из ОНП были возраст ≥2 мес (отношение шансов OR=5,19; 95% доверительный интервал [ДИ]: 3,16-8,60; р<0,001); отсутствие интубации (OR=2,25; 95% ДИ: 1,25-4,08; р=0,007) и наличие экземы (OR=1,87; 95% ДИ: 1,27-2,77; р=0,02) в анамнезе; более низкая ЧД в зависимости от возраста (<45 в 1 мин у детей 0-1,9 мес; <43 в 2-5,9 мес; <40 в 6-23,9 мес; OR=2,02; 95% ДИ: 1,46-2,08; р<0,001); отсутствие/легкое втяжение дыхательной мускулатуры (OR=2,78; 95% ДИ: 1,91-4,06; р<0,001); начальная SO2≥94% (OR=2,28; 95% ДИ: 1,56-3,34; р<0,001); более редкое назначение β-агонистов албутерола (OR=1,60; 95% ДИ: 1,30-1,98; р<0,001) или эпинефрина (OR=1,92; 95% ДИ: 1,30-2,84; р=0,001); адекватное потребление жидкости через рот (OR=6,02; 95% ДИ: 3,87-9,35; р<0,001). Модель №2 подтвердила достоверность выявленных предикторов, однако их значимость варьировала в зависимости от возраста детей. Единственным независимым от возраста прогностическим фактором выписки домой было адекватное потребление жидкости через рот (от OR=4,3 у детей в 6-11,9 мес до OR=14,0 у младенцев 0-1,9 мес). Проверка на практике информативной значимости предикторов низкого риска показала их высокую достоверность.
Выводы.
Большое многоцентровое проспективное исследование позволило идентифицировать факторы, указывающие на возможность безопасной выписки детей с Б из ОНП. К таким предикторам относятся в том числе возраст ≥2 мес, более низкая для данного возраста ЧД, исходная SO2≥94%, адекватное потребление жидкости через рот. Данная модель факторов низкого риска нуждается в дальнейшем изучении. Авторы уточняют, что некоторые предикторы требуют осторожного подхода. Например, более низкая ЧД – неоднозначный фактор, поскольку в тяжелых случаях снижение ЧД может означать декомпенсацию респираторной функции, которая более достоверно оценивается с помощью SO2. Что касается «протективного» влияния экземы, то данный факт трудно объяснить. Однако это не единственное исследование, в котором получен подобный результат. Достаточно надежными предикторами являются SO2≥94%,а также независимый от возраста показатель адекватного потребления жидкости через рот.
В заключении авторы указывают, что предложенная модель предикторов поможет избежать ненужной госпитализации детей с Б, что, в свою очередь, не только снизит экономические затраты, но также уменьшит риск внутрибольничного заражения детей и риск медицинских ошибок.
Источник.
Jonathan M. Mansbach et al. Prospective Multicenter Study of Bronchiolitis: Predicting Safe Discharges From the Emergency Department. Pediatrics 2008;121;680-688. Статья-источник. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
