Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Даже начатая в глубоком старческом возрасте антигипертензивная терапия приносит пользу. Данные испытания HYVET. Печатать
14.05.08
Данные об эффективности лечения артериальной гипертензии (АГ) у пациентов в возрасте 80 лет и старше противоречивы. По некоторым наблюдениям антигипертензивная терапия в этом возрасте сопровождается снижением частоты инсульта, но может приводить к увеличению риска общей смертности. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом испытании Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) проверялась эффективность и безопасность терапии индапамидом модифицированного высвобождения с добавлением при необходимости периндоприла у больных АГ очень преклонного возраста.
Методы и ход исследования.
Испытание было проведено в 195 центрах Западной и Восточной Европы, включая Россию, Китае, Австралии, Новой Зеландии и Тунисе (всего 13 стран). Спонсорами исследования выступили Британский Фонд Сердца (British Heart Foundation) и Институт Международных Исследований Сервье (Institut de Recherches Internationales Servier).
Включались пациенты в возрасте 80 лет и старше с устойчивой АГ, определенной как стабильное повышение систолического артериального давления (АД) 160 мм рт. ст. и выше. Критерии исключения: противопоказания к применению препаратов исследования; злокачественная АГ; вторичная АГ; геморрагический инсульт за последние полгода; сердечная недостаточность (СН), требующая антигипертензивной терапии; уровень креатинина сыворотки крови >150 мкмоль/л; уровень калия <3,5 ммоль/л или >5,5 ммоль/л; подагра; диагноз деменции; необходимость в постороннем уходе.
Участники прекращали прием всех антигипертензивных средств, по крайней мере, на 2 месяца, во время которых получали одну таблетку плацебо. Затем во время двух первых визитов (с интервалом в 1 месяц) у них в положении сидя измерялось АД (каждый раз дважды). При третьем визите кроме того измерялось АД в положении стоя после 2 минут ортостаза. Для измерения АД использовались ртутные сфигмоманометры или одобренные автоматические устройства. Если среднее из 4 измерений систолического АД, выполненных при 2-м и 3-м визитах, было между 160 и 199 мм рт. ст. (при АД в ортостазе ≥140 мм рт. ст.), пациент включался в рандомизацию. В начале испытания в 2000 г. для включения предусматривался уровень диастолического АД от 90 до 109 мм рт. ст., но с 2003 г. – только <110 мм рт. ст.  
После рандомизации участник получал индапамид устойчивого высвобождения (1,5 мг в сутки) или плацебо. При последующих визитах для достижения целевого уровня АД (систолического <150 мм рт. ст., диастолического <80 мм рт. ст.) мог добавляться периндоприл (2 или 4 мг в сутки) или соответствующее плацебо. Если возникала необходимость в применении дополнительных антигипертензивных средств более чем в течение 3 месяцев или систолическое АД оставалось ≥220 мм рт. ст. или диастолическое АД – ≥110 мм рт. ст., больной переводился на открытый прием препаратов и открытое наблюдение.
Первичная конечная точка испытания – частота фатального и нефатального инсульта (без транзиторных ишемических атак). Вторичные конечные точки включали смертность от любой причины, смертность от сердечно-сосудистой причины, смертность от сердечной причины, смертность от инсульта.
Результаты.
Первый больной был рандомизирован в феврале 2001 г. После второго промежуточного анализа в июле 2007 г. испытание было остановлено по этическим причинам, поскольку в группе активной терапии была отмечена редукция частоты первичной конечной точки (относительный риск [ОР] – 0,59; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,40–0,88; р=0,009) и общей смертности (ОР – 0,76; 95% ДИ 0,62–0,93; р=0,007).
Всего было включено 3845 пациентов: 1933 – в группу активной терапии, 1912 – в группу плацебо. Средний возраст участников составил 83,6 года (от 80 до 105 лет), в том числе в возрасте от 80 до 84 лет – 73,0%, от 85 до 89 лет – 22,4%, 90 лет и старше – 4,6%. Третья часть пациентов ранее не получала антигипертензивных средств, хотя более 90% из них имели анамнез АГ. Другая сердечно-сосудистая патология отмечена у 11,8% больных, сахарный диабет – у 6,9% пациентов.   Медиана наблюдения составила 1,8 года. За это время систолическое АД снизилось с исходного 173,0 мм рт. ст. (в обеих группах) на 29,5±15,4 в группе терапии против 14,5±18,5 в группе плацебо, диастолическое АД с 90,8 мм рт. ст. (в обеих группах) на 12,9±9,5 и 6,8±10,5 мм рт. ст. соответственно. Таким образом, через 2 года АД было ниже в группе активной терапии на 15,0/6,1 мм рт. ст. Целевой уровень АД был достигнут у 48,0% больных группы терапии против 19,9% группы контроля (р<0,001). Монотерапию индапамидом получали 25,8% пациентов, индапамид + периндоприл 2 мг – 23,9%, индапамид + периндоприл 4 мг – 49,5%. В контрольной группе соответствующие плацебо получали 14,2%, 13,4% и 71,8% больных.
В группе активной терапии зарегистрирован 51 инсульт против 69 инсультов в группе плацебо, что при анализе по намеченному лечению выразилось в 30% редукции риска первичной конечной точки (95% ДИ от -1 до 51; р=0,06) или предотвращении одного события на пролеченных в течение 2 лет 94 больных. Среди вторичных конечных точек в группе антигипертензивной терапии выявлено 21% снижение общей смертности (р=0,02), 39% снижение частоты фатального инсульта (р=0,05), 23% снижение риска сердечно-сосудистой смертности (р=0,06), 64% снижение частоты СН (р<0,001) и 34% снижение частоты любых сердечно-сосудистых событий (р<0,001).
При анализе по протоколу частота инсульта была снижена на 34% (р=0,03), СН – на 72% (р<0,001), сердечно-сосудистой смертности – на 27% (р=0,03), общей смертности – на 28% (р=0,001) и смерти от инсульта – на 45% (р=0,02).
Между группами не отмечено достоверных различий в отношении уровня калия, креатинина, мочевой кислоты и глюкозы. Общее число серьезных побочных явлений было выше в группе плацебо (448 против 358; р=0,001), но только 5 из них в контрольной группе и 2 в группе активного лечения были определены локальными исследователями как возможно связанные с препаратами изучения.     
Выводы.
В испытании HYVET показано, что у пациентов 80 лет и старше антигипертензивная терапия, основанная на индапамиде модифицированного высвобождения с добавлением при необходимости периндоприла с целью достижения уровня АД ≤150/80 мм рт. ст., приводит к снижению смертности от инсульта, общей смертности и частоты развития СН.
Неожиданная редукция общей смертности в группе активной терапии, по мнению авторов, может быть обусловлена снижением риска фатальных инсультов, доля которых в испытании была выше, чем в предшествующих исследованиях, проведенных среди пациентов более молодого возраста.      
Источник.
Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med. May 1, 2008;358:1887-98. Статья-источник. Medline абстракт.
Главная страница arrow Внутренние болезни arrow Даже начатая в глубоком старческом возрасте антигипертензивная терапия приносит пользу. Данные испытания HYVET.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав