Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Большое когортное исследование не показало положительного эффекта глюкокортикоидов при бактериальном менингите у детей. Печатать
14.05.08
Современные клинические руководства рекомендуют применение глюкокортикоидов при бактериальном менингите (БК) с оговорками, что должны быть учтены особенности и возможные противопоказания в каждом конкретном случае.  Однако если у взрослых эффективность такого лечения подтверждена в контролированных испытаниях, то у детей вопрос о целесообразности стероидной терапии БК не имеет однозначного ответа*. Важный вклад в этой области сделала группа исследователей из г.Филадельфии (США), проведя многоцентровое ретроспективное когортное исследование, отчет о котором опубликован в Journal of American Medical Association за 7 мая 2008 г.
Методы и ход исследования.
Авторы воспользовались общенациональной базой данных детского здоровья Pediatric Health Information System (PHIS), в которую поступает информация из 27 больниц третьего уровня по всей стране. Критерии включения: дети до 18 лет, выписанные с 01.01.2001 по 31.12.2006 с основным диагнозом «бактериальный менингит». Больные с вентрикулярным шунтом или с имплантантами в мозге в исследование не принимались. Участниками группы глюкокортикоидов считались те, кто получил инъекцию дексаметазона, гидрокортизона или метилпреднизолона в первые сутки после госпитализации.
Основные конечные точки: сроки пребывания в стационаре – до смерти и до выписки. Авторы применили статистическую модель Кокса, учитывающую балл предрасположенности  (propensity score) с поправками на демографические и клинические факторы.
Результаты.
Всего авторы исследования идентифицировали 2780 больных, выписанных с основным диагнозом БМ. Средний возраст пациентов был 3,4 года, медиана - 9 мес. (межквартильный интервал [МКИ] 0-6 лет). Чаще всего возбудителями выступали Strep.pneumoniae - 504 больных (18,1%), другие виды стрептококка – 276 (9,9%), стафилококк – 381 (13,7%), N.meningitidis - 280 (10,1%), Haemophilus influenzae - 119 (4,3%) и грам-отрицательная флора - 313 (11,3%). В первый день лечения в стационаре ванкомицин получили 1084 ребёнка (39%), противосудорожные препараты - 444 (16%), сосудистая поддержка понадобилась 274 (9,9%), а интубация трахеи -176 (6,3%). Глюкокортикоиды были назначены всего 248 больным (8,9%); в 75% случаях импользовался дексаметазон. С каждым годом процент получивших глюкокортикоиды нарастал: от 5,8% в 2001 г. до 12,2% в 2006 г. (p для тренда 0,004). Частота назначения глюкокортикоидов в различных госпиталях варьировала от 0% до 36,8%, медиана - 7,5% (МКИ 3,7-11,7%).
Общая летальность составила 4,2% (95% доверительный интервал, ДИ, 3,5-5,0%), летальность к седьмому дню пребывания в стационаре - 2,2%, к 28-му - 3,1%. 23% всех умерших погибли в первые сутки, а около половины - в первую неделю госпитализации. Среди детей, умерших от пневмококкового менингита, в первые сутки погибли 29%, а в первую неделю - 71%.
Среди получивших глюкокортикоиды умерли 15 человек (6,0%), а среди неполучивших - 102 человека (4,0%); относительный риск (ОР) 1,50 (95%ДИ 0,89-2,54). Анализ с учётом балла предрасположенности показал, что назначение глюкокортикоидов не влияло на летальность ни в одной возрастной группе.
В когорте в целом медиана пребывания  в стационаре до выписки для всех больных составила 11 дней (МКИ 7-20). При этом получившие глюкокортикоиды  выписывались через 12 (МКИ 7-21), а не получившие – через 10 (МКИ 6-20): разница статистически незначимая. Зависимости между назначением глюкокортикоидов и сроком пребывания в стационаре не было ни в одной возрастной подгруппе.
Был проведен дополнительный анализ, из которого были исключены дети, относящиеся к верхнему и нижнему квинтилю балла предрасположенности. Исследователи определили, что среди оставшихся 1649 больных глюкокортикоиды не влияли ни на срок пребывания в стационаре до смерти (ОР 1,18; 95%ДИ 0,48-2,88), ни срок пребывания в стационаре до выписки (ОР 0,89; 95%ДИ 0,78-1,03).
В среднем на одного больного в данной когорте затрачено $111 027. Медиана затрат составила $38 296 (МКИ $19 853-$90 385) в когорте в целом, $63 361 (МКИ 33487-136454)  - среди получивших глюкокортикоиды, и $36 800 (МКИ 19164-85838) - среди не получивших. После поправки на тяжесть состояния больных исчезла разница в затратах при лечении с применением глюкортикоидов и без него.
Отсутствие статистически значимых различий в результатах (по основным конечным точкам) среди получавших и не получавших глюкокортикоиды сохранялось и в подгруппах больных с различными возбудителями заболевания: ОР для времени до смерти при БК, вызванном Strep. Pneumoniae, составил 0,53 (95%ДИ 0,11-2,51), при БК, вызванном N.meningitidis -  1,39 (95%ДИ 0,39-5,03); для времени до выписки из стационара - соответственно, ОР 1,03 (95%ДИ 0,81-1,31) и 0,70 (95%ДИ 0,42-1,19).
В особую подгруппу авторы выделили детей, у которых  на первый день были сделаны посевы спинно-мозговой жидкости (СМЖ). Всего таких детей было 1359/2780 (48,9%). В этой подгруппе больных также не отмечено значимой разницы по основному исходу среди получавших и не получавших глюкокортикоиды. Те же данные были получены и для детей из этой подгруппы, страдавших пневмококковым менингитом.
Выводы.
В этом крупнейшем на сегодняшний день многоцентровом исследовании назначение глюкортикоидов детям с БМ не влияло ни на выживание, ни на длительность пребывания в стационаре. Ограничением исследования стало то, что не был оценен дозозависимый эффект глюкокортикоидов. Авторы исследования считают, что, учитывая рост популярности назначения глюкокортикоидов при БМ, пришло время провести рандомизированное контролированное испытание.
Источники.
Jillian Mongelluzzo, Zeinab Mohamad, Thomas R. Ten Have et al. Corticosteroids and Mortality in Children With Bacterial Meningitis Jillian Mongelluzzo; Zeinab Mohamad. JAMA.2008;299:2048-2055 (doi:10.1001/jama.299.17.2048). Статья-источник. Medline абстракт. 

 

*Эффективность дексаметазона у больных с бактериальным менингитом остается спорной.
Главная страница arrow Клинические случаи arrow Большое когортное исследование не показало положительного эффекта глюкокортикоидов при бактериальном менингите у детей.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав