Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Возможно ли мониторирование эффективности антиретровирусной терапии на основании клинических симптомов, без применения лабораторных анализов? Печатать
14.05.08
Ведение ВИЧ инфицированного больного в идеале происходит под контролем таких лабораторных показателей как уровень РНК ВИЧ в сыворотке крови (вирусная нагрузка [ВН]), число CD4 клеток и генотипирование ВИЧ на предмет мутаций резистентности. Эти данные позволяют определить момент, когда больному пора начинать антиретровирусную терапию (АРТ), оценить вирологический и иммунный ответы на лечение (на основании соответственно ВН и числа CD4 клеток), а также решить вопрос о своевременной смене первичного режима АРТ. В действительности в регионах с ограниченными ресурсами и решение об инициации АРТ, и решение о сменах режима зачастую приходится принимать основываясь на клинических проявлениях болезни без информации о ВН или резистентности ВИЧ, а иногда и без информации о числе CD4 клеток. Для того, чтобы облегчить работу врачей в таких условиях, работающая под эгидой ВОЗ международная группа ученых, в которую вошли инфекционисты и специалисты по биостатистике из Великобритании, Швейцарии и Дании, создала компьютерную симуляционную модель, сравнивающую ведение ВИЧ инфицированных больных, основанное на клинических симптомах с ведением больных, основанном на современных лабораторных анализах.
Методы и ход исследования.
Проанализировав данные реальных когорт ВИЧ инфицированных больных СубСахарной Африки, Бразилии и Юго-Восточной Азии, исследователи создали виртуальную группу взрослых ВИЧ инфицированных больных, 58% которой были женщины, средний возраст больных – 30 лет, средние число CD4 клеток – 66 кл/мкл, средняя ВН – 5,4 log10 копий/мл, 32% имели туберкулез в анамнезе, у всех был хотя бы один эпизод СПИД-индикаторного заболевания в анамнезе, а 13% женщин получали невирапин в ходе профилактики вертикального заражения плода. Исследователи исходили из положения, что все больные виртуальной когорты имели показания к АРТ, препаратами первой линии которой были ставудин, ламивудин, диданозин и невирапин. При несостоятельности первичного режима АРТ или выраженных токсических проявлениях была возможна его замена на комбинацию зидовудина, диданозина и лопинавира, усиленного ритонавиром.  Считалось, что вторичный режим АРТ больные получают неограниченное время (до 20 лет), так как новые прапараты (например, ингибиторы интегразы) в развивающихся странах пока недоступны.
Показаниями для замены первичного режима режима АРТ при ведении больного на основании ВН, на основании числа/процента CD4 или клинической симтоматики считались соответственно:
• ВН 500 копий/мл или 10 000 копий/мл через 6 месяцев АРТ и после успешной вирусной супрессии в начале лечения;
• снижение процента CD4+ на 50% от наивысшего показателя или на 33% за 6 месяцев, либо число CD4 клеток < 200 кл/мкл, при условии непрерывной АРТ в течение 9 месяцев;
• одно вновь диагностированное клиническое событие стадии 4*, или 2 вновь диагностированных клинических события стадии 3, или несколько клинических событий стадии 3; все на фоне ≥ 6 месяцев АРТ.
Конечными точками были выживаемость, вероятность смены первичного режима и риск развития резистентности ВИЧ при ведении больных каждым из перечисленных методов.
При создании компьютерной симуляционной модели использовались новейшие методы биостатистики, а результаты перепроверялись с помощью многочисленных однофакторных и многофакторных анализов чувствительности модели. 
Результаты.
Как ожидалось, ВН была самым чувствительным маркером успеха/несостоятельности АРТ. Вирологическая несостоятельность лечения, выраженная ВН > 500 копий/мл, а следовательно необходимость замены первичного режима АРТ, отмечались у 16% к концу 1 года АРТ, у 28% – к концу 5 года, у 37% – к концу 10 года и у 51% – к концу 20 года лечения. В отсутствии возможности определить ВН замена первичного режима произошла бы гораздо позже. При использовании CD4 критерия (CD4 < 200 кл/мкл) замена первичного режима АРТ произошла бы в среднем через 4 года после достижения ВН > 500 копий/мл, а при использовании клинических критериев – в среднем  через  3–5 лет.
Тем не менее, такая существенная разница во времени смены режима не привела к значительному различию в выживаемости.  Несмотря на то, что предполагаемая 5-летняя выживаемость была выше всего среди больных, которых вели на основании величин ВН, разница с другими группами была несущественной. Она составила 83% для больных, у которых мониторировали ВН, 82% для больных, у которых мониторировали число/процент CD4 клеток, и 82% – для больных, у которых смена режима АРТ проводилась на основании клинической симптоматики. 10-летняя и 20-летняя выживаемость составили соответственно 77%, 75% и 76%, и 67%, 64% и 61%–68% (в зависимости от того какие из клиническими критериев применялись). Пятилетняя смертность при ведении по ВН составила 8,0 случаев на 100 человеко-лет, а при ведении по клинической симптоматике – 9,7 случаев на 100 человеко-лет. 
Приведенная относительно высокая ожидаемая выживаемость больных, которых вели на основании клинических критериев, имела место на фоне довольно высокой доли больных, у которых развилась лекарственная резистентность ВИЧ. Если критерием замены режима АРТ служила ВН ≥ 500 копий/мл, к моменту такой замены у 83% больных отмечалась резистентность ВИЧ к невирапину, у 85% – к ламивудину и у 26% – к аналогам тимидина. Если же критерием служили несколько клинических событий 3 стадии/новое событие 4 стадии, то к моменту смены режима резистентность к невирапину, ламивудину и аналогам тимидина отмечалась соответственно у 90%, 90% и 55% больных. В результате этих мутаций больные, сменившие режим АРТ на основании ВН, имели в резерве в среднем 2,71 активных препаратов второй линии, а сменившие режим АРТ на основании клинических симптомов – 2,37 активных препаратов. Эта разница может считаться несущественной, учитывая, что больные, которых вели на основании клинических симптомов, предположительно провели на несостоятельном первичном режиме на 3–5 лет дольше.
Одной из существенных негативных сторон мониторирования АРТ на основании клинических симптомов был значительно более длительный предполагаемый период времени, когда ВН была >1000 копий/мл, а ВИЧ уже имел мутации резистентности. Это повышало вероятность трансмиссии резистентного ВИЧ другим лицам.
Мониторирование эффективности АРТ на основании клинической симптоматики было значительно дешевле мониторирования ВН.
Выводы.
В данной виртуальной когорте ведение получающтх АРТ ВИЧ инфицированных больных на основании клинической симптоматики оказалось возможным и немногим уступало мониторированию ВН в отношении таких основополагающих показателей как общая выживаемость и лекарственная резистентность ВИЧ. Такие симптомы как два и более клинических событий 3 стадии или клиническое событие 4 стадии после ≥ 6 месяцев лечения являются достаточным показанием для замены первичного режима АРТ, считают исследователи.
Таким образом, несмотря на то, что создание дешевых, точных и простых методов определения ВН и числа/процента CD4 клеток остается первоочередной задачей, их отсутствие в отдаленных и бедных регионах не должно быть препятствием для назначения АРТ. Свободный и своевременный доступ к АРТ должен быть организован для всех нуждающихся как можно быстрее, подчеркивают авторы исследования.
Источник.
Andrew N Phillips et all. Outcomes from monitoring of patients on antiretroviral therapy in resource-limited settings with viral load, CD4 cell count, or clinical observation alone: a computer simulation model. Lancet 2008; 371: 1443–51. Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница arrow Клинические случаи arrow Возможно ли мониторирование эффективности антиретровирусной терапии на основании клинических симптомов, без применения лабораторных анализов?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав