Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Стентирование ствола левой коронарной артерии – допустимая альтернатива коронарному шунтированию у пациентов высокого операционного риска? Печатать
21.05.08
Коронарное шунтирование (КШ) остается стандартом оказания помощи пациентам со стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА). В последние годы в данной клинической ситуации продемонстрирована сопоставимая эффективность чрескожной коронарной интервенции со стентированием. Однако долгосрочная польза и безопасность такого вмешательства, в том числе с применением покрытых стентов, не установлена. Для ответа на этот вопрос ученые из Южной Кореи провели анализ национального регистра MAIN-COMPARE, включившего данные 12 крупных

кардиологических центров.
Методы и ход исследования.
В регистр вошли данные последовательно включенных пациентов с незащищенным коронарными шунтами более 50% стенозом ствола ЛКА, подвергнутых КШ или чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ).  Из анализа исключались больные с ранее выполненным КШ, сопутствующим протезированием клапанов сердца или аорты, с острым инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST или с кардиогенным шоком.
ЧКВ вместо КШ проводилось на основании предпочтения врача или больного, либо ввиду высокого операционного риска. С января 2000 г. по май 2003 г. ЧКВ сопровождалось стентированием исключительно стандартными металлическими стентами (СМС); с мая 2003 г. по июнь 2006 г. – исключительно стентами, выделяющими лекарства (СВЛ). Все пациенты группы ЧКВ получали двойную антитромбоцитарную терапию. Клопидогрель назначался, по крайней мере, на 1 месяц после имплантации СМС и, по крайней мере, на 6 месяцев после имплантации СВЛ. Контрольная ангиография рекомендовалась через 6–10 месяцев после ЧКВ, но могла и не выполняться при высоком риске процедуры в отсутствии признаков ишемии миокарда. После КШ ангиография проводилась только при наличии признаков ишемии миокарда.
Первичными конечными точками исследования были смертность и комбинация смертности, ИМ с зубцом Q и инсульта, а также частота реваскуляризации целевого сосуда. Исходы пациентов, подвергнутых ЧКВ с имплантацией СМС, сравнивались с исходами больных группы КШ, проведенного в 2000–2003 гг. Соответственно группа ЧКВ с протезированием СВЛ сравнивалась с группой КШ, выполненного в 2003–2006 гг. Кроме того, для снижения влияния вмешивающихся факторов из групп ЧКВ и КШ отбирались пары пациентов, соответствующие друг другу по различным демографическим, клиническим и ангиографическим характеристикам.    
Результаты.
Всего в группу ЧКВ было включено 1102 пациента (28,9% получили СМС, 77,45% – СВЛ), в группу КШ – 1138 больных ( в том числе 42,0% подверглись операции на работающем сердце – «off-pump»). Пациенты группы КШ в сравнении с больными группы ЧКВ были несколько старше (62 года против 64 лет), чаще имели сахарный диабет (34,7% против 29,7%), гиперлипидемию (32,6% против 28,5%), были активными курильщиками (29,8% против 25,6%) и чаще переносили ИМ в анамнезе (11,6% против 8,1% соответственно) – все различия достоверны.
За время наблюдения (медиана – 1017 суток; межквартильный интервал – от 688 до 1451 суток) различий в частоте первичных конечных точек между 542 сопоставимыми парами больных групп ЧКВ и КШ не найдено. В группе ЧКВ в сравнении с группой КШ относительный риск (ОР) смерти составил 1,18 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,77–1,80; р=0,45), ОР комбинированной точки – 1,10 (95% ДИ 0,75–1,62; р=0,61). Однако частота повторных реваскуляризаций целевой артерии была значительно выше в группе ЧКВ (ОР – 4,76; 95% ДИ 2,80–8,11; р<0,001), в том числе по поводу рестеноза ствола ЛКА (ОР – 2,72; 95% ДИ 1,51–4,91).
В подгруппах СМС и СВЛ в сравнении с сопоставимыми пациентами, подвергнутыми КШ (207 и 396 пар соответственно), результаты оказались схожими. ОР смерти составил 1,04 при сравнении СМС и КШ (р=0,90) и 1,36 при сравнении СВЛ и КШ (р=0,26), ОР комбинированной точки (смерть, ИМ и инсульт) – соответственно 0,86 (р=0,59) и 1,40 (р=0,15). Риск повторных реваскуляризаций был выше в обеих подгруппах стентирования в сравнении с КШ, хотя и почти в 2 раза ниже при имплантации покрытых стентов: ОР – 10,70 для СМС (р<0,001) и ОР – 5,96 для СВЛ (р<0,001). Тем не менее, подчеркивают авторы, контрольная коронарография значительно чаще выполнялась у пациентов группы ЧКВ, чем в группе КШ (73,0% против 14,6% соответственно; р<0,001), что могло привести к недооценке частоты бессимптомных стенозов и окклюзий шунтов и, следовательно, к более низкой частоте повторных коронарных вмешательств.
Выводы.
В обсервационном южнокорейском исследовании у пациентов с незащищенным поражением ствола ЛКА применение ЧКВ и КШ не привело к достоверным долгосрочным различиям между оперативными подходами в отношении частоты смертности или комбинированной конечной точки (смерти, ИМ и инсульта). Тем не менее, стентирование ствола ЛКА, даже при использовании СВЛ, сопровождалось значительно более высоким уровнем повторных реваскуляризаций целевых артерий.          
Источник.
Seung K.B., Park D.-W., Kim Y.-H. et al.  Stents versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med. April 24, 2008;358:1781-92. Статья-источник. Medline абстракт.

*См. также:

О различиях в эффективности чрескожных коронарных вмешательств и коронарного шунтирования. Систематический обзор рандомизированных испытаний.

Сравнение 10-летней эффективности коронарного шунтирования и ангиопластики. Результаты испытания BARI.

Анатомия поражения – главный предиктор долговременного прогноза при стентировании ствола левой коронарной артерии. 

Главная страница arrow Кардиология arrow Стентирование ствола левой коронарной артерии – допустимая альтернатива коронарному шунтированию у пациентов высокого операционного риска?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав