У пациентов коронарной болезнью сердца (КБС) или с высоким риском ее развития современные рекомендации предписывают достижение целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (Хс-ЛПНП) ниже 2,6 ммоль/л. В исследовании the Pravastatin оr Atorvastatin Evaluation and Infection Trial (PROVE IT, 2004 г.) показано, что агрессивное снижение Хс-ЛПНП у больных КБС высокого риска (с острыми коронарными синдромами) ниже 1,8 ммоль/л эффективно, даже при исходном его уровне ниже 2,6 ммоль/л. В исследовании the Treating to New Targets (TNT) Study, результаты которого представлены в сигнальном выпуске the New England Journal of Medicine, оценивалась эффективность интенсивной липидснижающей терапии (аторвастатин 80 мг/сутки) с целевым уровнем Хс-ЛПНП 1,9 ммоль/л в сравнении с умеренно активным режимом (аторвастатин 10 мг/сутки) и целевым уровнем Хс-ЛПНП 2,6 ммоль/л. Методы и ход исследования. В течение 1998-1999 гг. в 256 центрах 14 стран в исследование был включен 10001 больной с установленной КБС. 58% отобранных больных перенесли инфаркт миокарда (ИМ) и большинство подвергались процедурам коронарной реваскуляризации. Исходный уровень Хс-ЛПНП должен был составлять 3,4-6,5 ммоль/л и триглицеридов ≤6,8 ммоль/л. Через 8 недель открытого приема 10 мг/сутки аторвастатина больные, у которых уровень Хс-ЛПНП снизился до уровня менее 3,4 ммоль/л, рандомизировались на двойной слепой прием препарата в дозе 10 (1-я группа) и 80 мг/сутки (2-я группа). Период наблюдения в среднем составил 4,9 года. Первичная комбинированная конечная точка (большое сердечно-сосудистое событие) включала смерть от КБС, ИМ, случаи реанимации после остановки сердца, смертельный и несмертельный инсульт. Вторичные конечные точки включали большое сердечно-сосудистое событие, цереброваскулярное событие, госпитализацию по поводу сердечной недостаточности, случаи периферических сосудистых поражений, смерть от любой причины, любое сердечно-сосудистое или коронарное событие. Результаты. За время открытого приема аторвастатина уровень Хс-ЛПНП снизился в среднем на 35% (с 3,9 ммоль/л до 2,6 ммоль/л). К 12-й неделе слепого приема в группе больных, получавших 80 мг/сутки аторвастатина Хс-ЛПНП уменьшился до 2,0 ммоль/л, а у пациентов с дозой препарата 10 мг/сутки остался прежним (2,6 ммоль/л; р<0,001). В течение всего последующего наблюдения липидный профиль оставался стабильным. Первичной конечной точки достигли 434 пациента из 2-й группы против 548 пациентов из 1-й группы. Абсолютное снижение сердечно-сосудистых событий составило 2,2% (8,7% против 10,9%; относительный риск [ОР] 0,78; р<0,001). В сравнении с больными, получавшими 10 мг аторвастатина, у пациентов с интенсивной липидснижающей терапией был ниже риск большого коронарного события (ОР 0,80; р=0,002), любого коронарного события (ОР 0,79; р<0,001), цереброваскулярного события (ОР 0,77; р=0,007), а также госпитализаций и любого сердечно-сосудистого события. Тем не менее, снижение смертности от сердечно-сосудистой причины с 3,1% до 2,5% не достигло статистической значимости (ОР 0,80; р=0,09). Снижения общей смертности совсем не отмечено (ОР 1,01; р=0,92), поскольку в группе больных, получавших 80 мг/сутки аторвастатина несколько чаще умирали от несердечно-сосудистых причин (3,2% против 2,5%; р=0,07). Однако какой-либо причины смерти, связанной с приемом большой дозы препарата, выявить не удалось. В частности, частота смерти от рака, других нетравматических причин, геморрагических инсультов, травмы в обеих группах достоверно не различалась. Побочные явления отмечены у 406 больных 2-й группы и у 289 1-й группы (р<0,001). В результате этого 7,2% пациентов с высокой дозой аторвастатина и 5,3% с низкой дозой были вынуждены прекратить его прием (р<0,001). Довольно часто отмечалась миалгия (4,8% против 4,7%; р=0,72), повышение активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (1,2% во 2-й группе против 0,2% в 1-й группе; р<0,001). Не было зафиксировано случаев 10-кратного повышения креатинфосфокиназы. Тем не менее, отмечено 5 случаев рабдомиолиза (3 - в 1-й группе и 2 – во 2-й). Выводы. Интенсивная липидснижающая терапия аторвастатином в дозе 80 мг/сутки у больных стабильной КБС обеспечивает дополнительный клинический эффект в сравнении с терапией аторвастатином в дозе 10 мг/сутки. В частности, прием высокой дозы аторвастатина предотвращает 34 больших сердечно-сосудистых событий на 1000 пролеченных пациентов за 5 лет. Источник. LaRosa J.C. et al. Intensive Lipid Lowering with Atorvastatin in Patients with Stable Coronary Disease. N Engl J Med. Mar. 8, 2005;352 (early release). |