Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Абакавир и диданозин повышают риск инфаркта миокарда у ВИЧ-инфицированных больных. Результаты международного исследования D:A:D. Печатать
21.05.08
Более 10% летальности среди ВИЧ-инфицированных (ВИЧ-и) пациентов связано с кардиоваскулярными заболеваниями (КВЗ), риск которых увеличивается под влиянием антиретровирусной терапии (АРТ). Известно, что длительный прием ингибиторов протеаз (ИП), вызывая дислипидемию, повышает риск инфаркта миокарда (ИМ). ИП, как правило, назначаются в комбинации с нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ), которые также могут увеличивать риск КВЗ. Международное исследование, посвященное Сбору Данных о Негативных Проявлениях Анти-ВИЧ Препаратов (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs; D:A:D), ранее установило, что использование ставудина (С) и зидовудина (З) ассоциируется с развитием дислипидемии, инсулинорезистентности, увеличением толщины интима-медиа артерий, повышенным риском сахарного диабета, что, безусловно, вносит вклад в реализацию риска КВЗ. В то же время остается неясным вопрос, увеличивают ли НИОТ риск ИМ у ВИЧ-и пациентов. В рамках D:A:D проведен анализ результатов приема НИОТ с учетом первичной гипотезы, что именно С и З могут повышать риск развития ИМ. 
Методы и ход исследования.
D:A:D – это международное исследование, включающее 11 когорт ВИЧ-и пациентов. На 01.02.2007 г под наблюдением находилось 33347 ВИЧ-и лиц из 212 клиник Европы, США и Австралии, включенных в исследование в 1999-2005 гг. Изучались 5 наиболее часто используемых НИОТ – С, З, диданозин (Д), ламивудин (Л) и абакавир (А). В соответствии с целью исследования анализировали социально-демографические, клинические, лабораторные данные, лечение, которое получали пациенты (как АРТ, так и другие лекарственные средства [ЛС], ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы [ННИОТ] и липидснижающие препараты). Учитывали уровень АД, индекс массы тела (ИМТ), уровень общего холестерина (ХС) и ХС липопротеинов высокой плотности, триглицеридов, неблагоприятные факторы, которые усиливают риск КВЗ при их сочетании с АРТ (курение, семейный анамнез КВЗ, предшествующие сердечно-сосудистые события), а также уровень CD4 клеток и вирусную нагрузку (ВН). Все ВИЧ-и лица наблюдались проспективно от момента включения в D:A:D до даты первого ИМ либо смерти, или же до 01.02.2007 г. Для подсчета риска ИМ использовали 3 модели анализа. Первая модель оценивала кумулятивное воздействие (КВ) НИОТ (то есть прием НИОТ<1, 1-2, 2-3, 3-4, 4-5, 5-6 и >6 лет). Вторая модель оценивала и кумулятивное и текущее воздействие (ТВ) НИОТ (в настоящее время или в течение предшествующих 6 мес.). Третья модель оценивала кумулятивное, текущее и прошлое воздействие (ПВ) воздействие НИОТ (>6 мес. назад). Анализ проводили с поправкой на вес, пол, группу риска, ИМТ, показатели липидного спектра и другие исследуемые факторы.
Результаты.
В общей сложности 33347 ВИЧ-и пациентов наблюдались 157912 человеко-лет. За время наблюдения у 517 из них развился ИМ, в том числе у 26% фатальный. Средний уровень CD4 в последнее перед ИМ исследование был 420 (1-1686) клеток/мкл; 15% пациентов (n=262) имели ВН<50 клеток/мл. Больные с ИМ были старше по сравнению с пациентами без ИМ (средний возраст – 49 лет против 43 лет), чаще это были мужчины (92% против 74%), курильщики в настоящее время (42% против 28%). В группе больных с ИМ чаще выявлялся семейный анамнез КВЗ (14% против 8%), диабет (16% против 5%), гипертензия (40% против 18%), дислипидемия (73% против 44%), высокий (23% против 4%) и чаще отмечался умеренный (26% против 13%) прогнозируемый 10-летний риск ишемической болезни сердца (ИБС).
Анализ модели 1 не выявил взаимосвязи между кумулятивным воздействием З, С или Л и развитием ИМ. Однако длительное воздействие Д или А ассоциировалось с увеличенным риском ИМ. Так, каждый год использования Д повышал частоту ИМ на 6% (отношение рисков [ОР]=1,06; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,01-1,12; р=0,03), а каждый год использования А – на 14% (ОР=1,14; 95% ДИ: 1,08-1,21; р=0,0001). Модель 2 подтвердила, что частота ИМ еще более возрастала при текущем воздействии Д или А. Если пациент в настоящее время или в течение 6 предшествующих месяцев получал Д, то частота ИМ увеличивалась на 49% (р=0,003), а если А – то на 90% (р=0,0001) по сравнению с лицами, которые никогда не лечились этими ЛС или же прекратили их прием >6 мес. назад. Текущее воздействие других НИОТ не давало взаимосвязей с развитием ИМ. Модель 3 не выявила ассоциаций между использованием каких-либо НИОТ в прошлом (>6 мес.) и развитием ИМ. Однако и в этой модели анализа сохранялась взаимосвязь между ТВ Д и А и повышенной частотой ИМ (на 53%; р=0,01 и на 94%; р=0,0001 соответственно).
Дополнительно проведенный более чувствительный анализ (оценка только текущего, но не кумулятивного воздействия) не повлиял на полученные результаты. Не выявлено какого-либо значимого взаимодействия между текущим использованием Д или А и текущим использованием ИП или ННИОТ. Анализ с поправкой на прогнозируемый 10-летний риск ИБС показал, что текущее использование Д или А сохраняло ассоциацию с повышением частоты ИМ на 49% (р=0,004) и 89% (р=0,0001) соответственно. Анализ комплексной конечной точки исследования, учитывающей случаи ИМ, смерти вследствие КВЗ или инвазивных кардиоваскулярных процедур, также подтвердил взаимосвязь текущего использования Д или А с этими событиями.
Выводы.
В противовес первичной гипотезе не выявлено взаимосвязи между частотой развития ИМ и использованием С или З. Неожиданным результатом исследования D:A:D была значительно повышенная частота ИМ у ВИЧ-и лиц, принимавших А и в меньшей степени у лиц, принимавших Д. Влияние было статистически достоверным при приеме препаратов в настоящее время либо в течение предшествующих 6 мес. Повышенный риск ИМ нельзя было объяснить индивидуальным риском КВЗ, поскольку все модели анализа с поправками на различные исследуемые показатели дали сходные результаты.
С чем была связана более высокая частота ИМ у лиц, принимавших А или Д? Этот вопрос остается пока без ответа. Авторы доказали, что А и Д не могли провоцировать развитие ИМ через метаболические факторы риска. Исследователи полагают, что развитие ИМ при текущем использовании А или Д может быть опосредовано сосудистым воспалением. Это подтверждает и быстрое обратное развитие негативного эффекта спустя 6 мес. после окончания приема этих ЛС.
В комментариях к опубликованной статье группа авторов в составе Amy Cutrell, Cindy Brothers, Jane Yeo, Jamie Hernandez, Didier Lapierre также говорят о том, что результаты анализа D:A:D стали неожиданными. Они также затрудняются объяснить, за счет каких биологических механизмов А и Д влияли на повышенную частоту ИМ. В противовес результатам D:A:D они приводят суммарные данные 54 клинических испытаний, спонсированных компанией GlaxoSmithKline, в которых показано, что прием А не повышал частоту коронарных/миокардиальных событий.
Тем не менее, все исследователи сходятся во мнении, что полученные результаты следует учитывать в медицинской практике. Врач, назначающий АРТ, должен оценить все позитивные и негативные свойства ЛС и проводить индивидуальный подбор лечения каждому пациенту с учетом всех факторов риска, в том числе риска КВЗ.
Источник.
D:A:D Study Group. Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk of myocardial infarction in HIV-infected patients enrolled in the D:A:D study: a multi-cohort collaboration. Lancet. Apr 26, 2008;371:1417-26. Статья-источник. Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав