Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Абакавир и диданозин повышают риск инфаркта миокарда у ВИЧ-инфицированных больных. Результаты международного исследования D:A:D. Печатать
21.05.08
Более 10% летальности среди ВИЧ-инфицированных (ВИЧ-и) пациентов связано с кардиоваскулярными заболеваниями (КВЗ), риск которых увеличивается под влиянием антиретровирусной терапии (АРТ). Известно, что длительный прием ингибиторов протеаз (ИП), вызывая дислипидемию, повышает риск инфаркта миокарда (ИМ). ИП, как правило, назначаются в комбинации с нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ), которые также могут увеличивать риск КВЗ. Международное исследование, посвященное Сбору Данных о Негативных Проявлениях Анти-ВИЧ Препаратов (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs; D:A:D), ранее установило, что использование ставудина (С) и зидовудина (З) ассоциируется с развитием дислипидемии, инсулинорезистентности, увеличением толщины интима-медиа артерий, повышенным риском сахарного диабета, что, безусловно, вносит вклад в реализацию риска КВЗ. В то же время остается неясным вопрос, увеличивают ли НИОТ риск ИМ у ВИЧ-и пациентов. В рамках D:A:D проведен анализ результатов приема НИОТ с учетом первичной гипотезы, что именно С и З могут повышать риск развития ИМ. 
Методы и ход исследования.
D:A:D – это международное исследование, включающее 11 когорт ВИЧ-и пациентов. На 01.02.2007 г под наблюдением находилось 33347 ВИЧ-и лиц из 212 клиник Европы, США и Австралии, включенных в исследование в 1999-2005 гг. Изучались 5 наиболее часто используемых НИОТ – С, З, диданозин (Д), ламивудин (Л) и абакавир (А). В соответствии с целью исследования анализировали социально-демографические, клинические, лабораторные данные, лечение, которое получали пациенты (как АРТ, так и другие лекарственные средства [ЛС], ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы [ННИОТ] и липидснижающие препараты). Учитывали уровень АД, индекс массы тела (ИМТ), уровень общего холестерина (ХС) и ХС липопротеинов высокой плотности, триглицеридов, неблагоприятные факторы, которые усиливают риск КВЗ при их сочетании с АРТ (курение, семейный анамнез КВЗ, предшествующие сердечно-сосудистые события), а также уровень CD4 клеток и вирусную нагрузку (ВН). Все ВИЧ-и лица наблюдались проспективно от момента включения в D:A:D до даты первого ИМ либо смерти, или же до 01.02.2007 г. Для подсчета риска ИМ использовали 3 модели анализа. Первая модель оценивала кумулятивное воздействие (КВ) НИОТ (то есть прием НИОТ<1, 1-2, 2-3, 3-4, 4-5, 5-6 и >6 лет). Вторая модель оценивала и кумулятивное и текущее воздействие (ТВ) НИОТ (в настоящее время или в течение предшествующих 6 мес.). Третья модель оценивала кумулятивное, текущее и прошлое воздействие (ПВ) воздействие НИОТ (>6 мес. назад). Анализ проводили с поправкой на вес, пол, группу риска, ИМТ, показатели липидного спектра и другие исследуемые факторы.
Результаты.
В общей сложности 33347 ВИЧ-и пациентов наблюдались 157912 человеко-лет. За время наблюдения у 517 из них развился ИМ, в том числе у 26% фатальный. Средний уровень CD4 в последнее перед ИМ исследование был 420 (1-1686) клеток/мкл; 15% пациентов (n=262) имели ВН<50 клеток/мл. Больные с ИМ были старше по сравнению с пациентами без ИМ (средний возраст – 49 лет против 43 лет), чаще это были мужчины (92% против 74%), курильщики в настоящее время (42% против 28%). В группе больных с ИМ чаще выявлялся семейный анамнез КВЗ (14% против 8%), диабет (16% против 5%), гипертензия (40% против 18%), дислипидемия (73% против 44%), высокий (23% против 4%) и чаще отмечался умеренный (26% против 13%) прогнозируемый 10-летний риск ишемической болезни сердца (ИБС).
Анализ модели 1 не выявил взаимосвязи между кумулятивным воздействием З, С или Л и развитием ИМ. Однако длительное воздействие Д или А ассоциировалось с увеличенным риском ИМ. Так, каждый год использования Д повышал частоту ИМ на 6% (отношение рисков [ОР]=1,06; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,01-1,12; р=0,03), а каждый год использования А – на 14% (ОР=1,14; 95% ДИ: 1,08-1,21; р=0,0001). Модель 2 подтвердила, что частота ИМ еще более возрастала при текущем воздействии Д или А. Если пациент в настоящее время или в течение 6 предшествующих месяцев получал Д, то частота ИМ увеличивалась на 49% (р=0,003), а если А – то на 90% (р=0,0001) по сравнению с лицами, которые никогда не лечились этими ЛС или же прекратили их прием >6 мес. назад. Текущее воздействие других НИОТ не давало взаимосвязей с развитием ИМ. Модель 3 не выявила ассоциаций между использованием каких-либо НИОТ в прошлом (>6 мес.) и развитием ИМ. Однако и в этой модели анализа сохранялась взаимосвязь между ТВ Д и А и повышенной частотой ИМ (на 53%; р=0,01 и на 94%; р=0,0001 соответственно).
Дополнительно проведенный более чувствительный анализ (оценка только текущего, но не кумулятивного воздействия) не повлиял на полученные результаты. Не выявлено какого-либо значимого взаимодействия между текущим использованием Д или А и текущим использованием ИП или ННИОТ. Анализ с поправкой на прогнозируемый 10-летний риск ИБС показал, что текущее использование Д или А сохраняло ассоциацию с повышением частоты ИМ на 49% (р=0,004) и 89% (р=0,0001) соответственно. Анализ комплексной конечной точки исследования, учитывающей случаи ИМ, смерти вследствие КВЗ или инвазивных кардиоваскулярных процедур, также подтвердил взаимосвязь текущего использования Д или А с этими событиями.
Выводы.
В противовес первичной гипотезе не выявлено взаимосвязи между частотой развития ИМ и использованием С или З. Неожиданным результатом исследования D:A:D была значительно повышенная частота ИМ у ВИЧ-и лиц, принимавших А и в меньшей степени у лиц, принимавших Д. Влияние было статистически достоверным при приеме препаратов в настоящее время либо в течение предшествующих 6 мес. Повышенный риск ИМ нельзя было объяснить индивидуальным риском КВЗ, поскольку все модели анализа с поправками на различные исследуемые показатели дали сходные результаты.
С чем была связана более высокая частота ИМ у лиц, принимавших А или Д? Этот вопрос остается пока без ответа. Авторы доказали, что А и Д не могли провоцировать развитие ИМ через метаболические факторы риска. Исследователи полагают, что развитие ИМ при текущем использовании А или Д может быть опосредовано сосудистым воспалением. Это подтверждает и быстрое обратное развитие негативного эффекта спустя 6 мес. после окончания приема этих ЛС.
В комментариях к опубликованной статье группа авторов в составе Amy Cutrell, Cindy Brothers, Jane Yeo, Jamie Hernandez, Didier Lapierre также говорят о том, что результаты анализа D:A:D стали неожиданными. Они также затрудняются объяснить, за счет каких биологических механизмов А и Д влияли на повышенную частоту ИМ. В противовес результатам D:A:D они приводят суммарные данные 54 клинических испытаний, спонсированных компанией GlaxoSmithKline, в которых показано, что прием А не повышал частоту коронарных/миокардиальных событий.
Тем не менее, все исследователи сходятся во мнении, что полученные результаты следует учитывать в медицинской практике. Врач, назначающий АРТ, должен оценить все позитивные и негативные свойства ЛС и проводить индивидуальный подбор лечения каждому пациенту с учетом всех факторов риска, в том числе риска КВЗ.
Источник.
D:A:D Study Group. Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk of myocardial infarction in HIV-infected patients enrolled in the D:A:D study: a multi-cohort collaboration. Lancet. Apr 26, 2008;371:1417-26. Статья-источник. Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница arrow Клинические случаи arrow Абакавир и диданозин повышают риск инфаркта миокарда у ВИЧ-инфицированных больных. Результаты международного исследования D:A:D.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав