|
|
|
|
Cопутствующая сердечная недостаточность значительно повышает риск неблагоприятных исходов у хирургических больных. |
|
|
22.05.08
|
Вместе со старением населения с каждым годом растет число хирургических операций, проводимых пациентам старше 65 лет, среди которых увеличивается удельный вес пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью (СН) – известным фактором операционного риска. Вместе с этим в последнее время отмечается значительное улучшение периоперационного ведения пациентов. Таким образом, существует необходимость переоценки значения сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и выявления факторов риска высокой послеоперационной смертности и повторного поступления в стационар больных, страдающих СН. Группа исследователей во главе с Dr. Bradley G. Hammill провела большое проспективное когортное исследование для того, чтобы выяснить, связана ли СН с более высоким периоперационным риском по сравнению с другими сопутствующими заболеваниями, например ишемической (коронарной) болезнью сердца (ИБС) и по сравнению с пациентами, у которых не было диагностировано до операции ни СН, ни ИБС.
Методы и ход исследования.
Исследователи воспользовались данными американской страховой программы Medicare (федеральная программа в США льготного медицинского страхования для лиц старше 65 лет и инвалидов). Они использовали пятипроцентную выборку программы, которая считается репрезентативной для всего населения старше 65 лет. В исследование были включены пациенты, которым выполнялись 13 наиболее часто проводимых пациентам старшего возраста больших некардиохирургических операций: сосудистые операции (каротидная эндартерэктомия, шунтирование сосудов нижних конечностей и открытая абдоминальная операция по поводу аневризмы аорты), ортопедические операции (протезирование бедренного и коленного сустава, артродез позвонков, а также ампутация нижней конечности выше и ниже колена), абдоминальные операции (открытая и лапароскопическая холецистэктомия) и резекция опухоли при абдоминальном раке и раке легкого. По данным больничных форм устанавливались манипуляции, которые были выполнены больным, а также сопутствующие заболевания, демографические данные, информация о повторных поступлениях, заболеваемости и смертности.
Для оценки исхода, пациенты были разделены на тех, у кого до выполнения операции была диагностирована СН, тех, у кого до операции была диагностирована ИБС и тех, у кого до выполнения операции не было диагностировано ни того, ни другого (группа сравнения). В группе больных с СН были выделены пациенты с ИБС, для того, чтобы выяснить, существовал ли дополнительный риск, связанный с наличием обоих состояний.
Основными изучаемыми исходами были послеоперационная смертность и повторная госпитализация в течение 30 дней, связанная с любыми причинами. Послеоперационной смертностью считалась смерть до выписки из стационара, либо после выписки, но в течение 30 дней после операции.
Результаты.
С 2000 по 2004 годы вышеупомянутые операции были выполнены 159 327 больным, соответствовавшим критериям включения. Наиболее распространенными операциями были протезирование коленного и тазобедренного сустава. Реже всего выполнялись ампутации нижней конечности выше и ниже коленного сустава. На момент операции у 18,4 % пациентов имелась СН, у 34,4 % пациентов – ишемическая болезнь сердца, а у 47,2 % не было зафиксировано ни того, ни другого состояния. Пациенты с СН были несколько старше, чем пациенты из группы ИБС и группы сравнения. Три или более клинических факторов риска по шкале Пересмотренного Индекса Сердечного Риска (Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM et al: Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100:1043–9) имелись у 55% пациентов с СН, у 10% пациентов с ИБС и менее чем у 1% пациентов из группы сравнения.
Послеоперационная смертность и частота повторного поступления в течение 30 дней значительно различались между группами. Наиболее высокий уровень смертности отмечался в группе пациентов с СН – 8,0%. В группе пациентов с ИБС и в группе сравнения уровни смертности были 3,1% и 2,4% соответственно (p < 0.001).
Частота повторной госпитализации составила 17,1% у больных с СН, 10,8% у больных с ИБС и 8,1% у больных группы сравнения. При поправке на вид операционного вмешательства эти различия между группами сохранялись.
Регрессионный анализ подтвердил, что СН была важным независимым предиктором смертности даже после поправки на другие потенциальные факторы неблагоприятного исхода. Анализ с поправками на исходные клинико-демографические факторы показал, что общая смертность среди больных с СН была на 63% выше, а риск повторной госпитализации – на 51% выше, чем в группе сравнения: отношение шансов (ОШ) соответственно 1,63 (95% ДИ 1,52–1,74) и 1,51 (1,45–1,58). Вид хирургической операции безусловно влиял на степень риска осложнений, но и при подборе соответствия только по типу выполняемой операции, риск послеоперационной смертности в группе хронической СН был в 2,5 раза выше, чем в группе контроля.
Влияние ИБС на оба изучаемых исхода было также статистически значимым, хотя и менее выраженным, чем СН. Пациенты с СН и ИБС чаще повторно госпитализировались по сравнению с пациентами, имевшими только СН, но послеоперационная смертность между этими подгруппами существенно не различалась.
У 64% выполненные операции были плановыми. В данной подгруппе смертность среди больных с СН была на 87% выше, чем в группе сревнения (ОШ – 1,87; 95% ДИ 1,64–2,12). При этом у больных с ИБС смертность практически не отличалась от смертности в группе сравнения (ОШ 1,11; 95% ДИ 0,98 – 1,25).
В подгруппе больных без сахарного диабета, болезней почек и инсульта в анамнезе, СН оставалась фактором риска смерти и повторной госпитализации: ОШ соответственно 1,65 (95% ДИ 1,50 – 1,82) и 1,52 (95% ДИ 1,42 – 1,61).
Исследователи сравнили смертность в группах данного исследования со средней смертностью пожилых людей на программе Medicare и обнаружили, что большое хирургическое вмешательство повысило их смертность на 6,4% в группе СН, на 2,6% - в группе ИБС и на 2,1% в группе сравнения.
Выводы.
Проведенное исследование является на данный момент самым масштабным из тех, в которых изучались хирургические пациенты с СН. Авторы исследования указывают на то, что СН у пациентов, которым выполняются большие некардиохирургические операции, остается независимым фактором риска неблагоприятного исхода и повторной госпитализации в стационар. Требуется дальнейшее совершенствование оказания помощи пациентам с СН и периоперационного их ведения, полагают исследователи.
Ограничением исследования его авторы считают то, что использование административных отчетов ограничивает возможности характеристики основного и сопутствующих заболеваний у пациентов, включенных в исследование.
Источник.
Bradley G. Hammill et al. Impact of Heart Failure on Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2008; 108:559–67. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
