Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Высокая нагрузочная доза клопидогреля снижает частоту инфаркта миокарда, связанного с ЧКВ. Печатать
28.03.05

Активизация тромбоцитов играет ключевую роль в патогенезе ишемических осложнений, связанных с коронарной ангиопластикой. Применение антитромбоцитарных препаратов – тиенопиридинов (тиклопидина и клопидогреля) или антагонистов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa – существенно снижает риск инфаркта миокарда (ИМ) и других коронарных событий непосредственно после чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ).

6 марта 2005 г. на 54-й ежегодной научной сессии американской коллегии кардиологов доложены результаты первого рандомизированного исследования, посвященного оценке эффективности и безопасности применения высокой нагрузочной дозы клопидогреля (600 мг) в сравнении с традиционно используемой дозой (300 мг) у больных, подвергаемых ЧКВ.

Методы и ход исследования.

Исследование Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty (ARMYDA-2), проведенное в 2004 г. в 2-х итальянских институтах, было рандомизированным проспективным и двойным слепым. 

В исследование включались больные, соответствующие следующим критериям: 1) доказанная стресс-тестом стенокардия напряжения, требующая проведения коронароангиографии (КАГ); 2) доказанный острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST, требующий проведения КАГ. Критериями исключения служили повышение уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК) выше нормы при поступлении, наличие противопоказаний к проведению антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии, применение клопидогреля в течение 10 суток до рандомизации.

329 больных были рандомизированы на получение первой нагрузочной дозы клопидогреля 600 мг (1-я группа) и 300 мг (2-я группа) за 4-8 часов до проведения диагностической КАГ. После исключения 74 пациентов, неподходящих для выполнения ЧКВ, в группе больных, получивших 600 мг клопидогреля, осталось 126 человек, в группе, получивших 300 мг – 129. Всем им немедленно было выполнено ЧКВ со стентированием одной или нескольких коронарных артерий.

Сопутствующая терапия включала использование аспирина (100 мг/сутки), внутривенное введение гепарина непосредственно перед процедурой ЧКВ до достижения активированного времени свертывания крови >300 c. Больные также получали статины (83% в 1-й группе и 74% во 2-й группе; р=0,11), ингибиторы АПФ (75% в обеих группах; р=0,91) и β-блокаторы (29% и 28% соответственно; р=0,98).

Забор крови для определения уровня МВ-КФК, тропонина I и миоглобина выполнялся до и через 8 и 24 часа после проведения ЧКВ.

Проспективное наблюдение составило 1 месяц. Первичная комбинированная конечная точка – смерть, ИМ, случаи экстренной реваскуляризации в течение месяца.

Вторичные конечные точки: 1) постоперационное повышение биомаркеров повреждения миокарда выше нормы; 2) их среднее пиковое значение после ЧКВ; 3) сосудистые или геморрагические осложнения.

Результаты.

При анализе групп больных, получивших нагрузочные дозы клопидогреля 600 и 300 мг, оказалось, что в 1-й группе пациенты были моложе (63 против 65 лет; р=0,027), но несколько чаще имели многососудистое поражение (30% против 23%; р=0,27). Эффект ЧКВ (резидуальный стеноз коронарной артерии <30%) был достигнут у всех пациентов 2-й группы и у всех, кроме одного, в 1-й группе.

Первичной конечной точки к 30 суткам достигли 4% больных 1-й и 12% - 2-й группы (р=0,041). При этом летальных исходов отмечено не было, 1 пациент 1-й группы был подвергнут операции реваскуляризации, ИМ развился у 5 больных 1-й и 15 больных 2-й группы.

При изучении вторичных конечных точек оказалось, что после ЧКВ повышение МВ-КФК выше нормы отмечено у 14% пациентов, получивших высокую дозу клопидогреля, и у 26% - получивших обычную дозу (р=0,036). Повышение тропонина I наблюдалось соответственно у  26% и 44% больных (р=0,004) и миоглобина – у 30% и 46% пациентов (р=0,015). При использовании в качестве критерия ИМ повышение МВ-КФК>2 раз от нормы достоверность различий еще больше увеличилась (5% против 15%; р=0,014).

Больших кровотечений, так же как и потребности в гемотрансфузиях, не отмечено ни у одного пациента в обеих группах. Малые геморрагии отмечены у одного больного из 1-й группы (кровотечение из десен) и у одного из 2-й группы (кровотечение из уретры). Паховые гематомы, не потребовавших хирургического вмешательства, развились у 9 и 6 пациентов соответственно (р=0,56). Не отмечено ни одного случая тромбоцитопении менее 70·109/л.

Многофакторный анализ показал, что применение нагрузочной дозы клопидогреля 600 мг и предшествующая терапия статинами были независимыми предикторами снижения риска ИМ, связанного с процедурой ЧКВ. Относительный риск для высокой дозы клопидогреля составил 0,48 (р=0,044), для применения статинов – 0,28 (р=0,020). При этом сочетание высокой дозы клопидогреля с приемом статинов оказывало дополнительный протективный эффект (относительный риск 0,20; р=0,017).

Выводы.

Нагрузочная доза клопидогреля 600 мг, назначаемая перед планируемым ЧКВ, в большей степени, чем доза в 300 мг, снижает частоту ИМ, связанного с процедурой. Низкий риск такого фармакологического режима, по мнению исследователей, свидетельствует в пользу его рутинного использования и может изменить современные рекомендации по проведению антитромбоцитарной терапии перед ЧКВ.

Источник.

Patti G., Colonna G., Pasceri V. et al. Randomized Trial of High Loading Dose of Clopidogrel for Reduction of Periprocedural Myocardial Infarction in Patients Undergoing Coronary Intervention.Results From the ARMYDA-2 (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) Study. Circulation. Mar. 8, 2005;111 (early release).

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Высокая нагрузочная доза клопидогреля снижает частоту инфаркта миокарда, связанного с ЧКВ.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав