|
|
|
|
Нужно ли выслушивать сонные артерии у пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний? |
|
|
04.06.08
|
Установлено, что у больных с шумом, выслушиваемым на сонной артерии (ШСА), и неврологической симптоматикой на противоположной стороне (например, в результате перенесенного неинвалидизирующего инсульта или транзиторной ишемической атаки) прогноз в большей степени зависит от тяжести атеросклеротического стеноза сонной артерии (диагностированного при помощи дополнительных методов обследования), чем от наличия шума как такового. Более того, у пациентов без неврологической симптоматики ШСА является только слабым предиктором цереброваскулярных событий, недостоверно связанным с риском инсульта. Хотя следует отметить, что и частота инсульта при бессимптомных гемодинамически значимых каротидных стенозах является невысокой (1–3% в год). Неопределенность прогностического значения ШСА у бессимптомных больных привела к тому, что в руководствах по профилактике ряда организаций (US Preventive Services Task Force и Canadian Task Force) рутинная аускультация сонных артерий не рекомендуется, в заключениях других экспертных групп (American Academy of Family Physicians) данный диагностический прием рекомендуется только среди отобранных больных.
Предположив, что ШСА в большей степени является маркером распространенного атеросклероза, чем предиктором инсульта, д-р Christopher A. Pickett et al. (Центральный армейский госпиталь Уолтера Рида; Вашингтон; США) выполнили мета-анализ исследований, проследивших связь ШСА с частотой последующих инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от сердечно-сосудистой причины.
Методы и ход исследования.
Поиск исследований, опубликованных на английском языке по август 2007 г., был проведен в базах данных Medline и Embase. В мета-анализ включались исследования, доложившие прогностическую информацию (частоту ИМ и сердечно-сосудистую смертность) у лиц с наличием и отсутствием ШСА. Качество исследований оценивалось по схеме, предложенной Hayden J.A. et al. (2006), гетерогенность данных – визуально по графику Galbraith R.F. (1988) и методом Mantel–Haenszel (тест χ2). Из клинических данных участников исследований также извлекались потенциальные вмешивающиеся факторы риска (артериальная гипертензия [АГ], сахарный диабет [СД], курение, гиперлипидемия, пол).
Результаты.
Обнаружено 22 исследования, включивших 17 295 пациентов (средний возраст – 65 лет; от 60 до 88 лет; 51% мужчины) с периодом наблюдения от 2 до 7 лет (медиана – 4 года) или 62 413 пациенто-лет. Средняя мощность исследований составила 273 участника (от 38 до 4736). 20 исследований было выполнено проспективно. 2 исследования соответствовали дизайну «случай – контроль». В 14 исследованиях участвовали больные с бессимптомным ШСА. Частота факторов риска была доложена не во всех исследованиях и составила: АГ – 51% (от 30 до 84%), СД – 14% (от 5 до 28%), курение – 59% (от 13 до 74%), гиперлипидемия – 36% (от 10 до 54%), стеноз сонной артерии >50% – 50% (от 18 до 100%), установленный коронарный атеросклероз – 23% (от 13 до 100%), установленный атеросклероз периферических артерий – 32% (от 5 до 56%).
В 8 исследованиях прослежена частота ИМ у пациентов с ШСА. При объединении их данных частота ИМ составила 3,69 на 100 пациентов в год (95% доверительный интервал [ДИ] 2,97–5,40; χ2=125,2; I2=93•5%; p для гетерогенности <0,0001). Только в 2 из 8 исследований была доложена частота ИМ у лиц без ШСА: 1,86 на 100 пациентов в год (95% ДИ 0,24–3,48, χ2=60,63; I2=81,2%; p для гетерогенности <0,0001). В 4 исследованиях было проведено прямое сравнение риска развития ИМ у больных с ШСА и без него. Объединенное отношение шансов (ОШ) продемонстрировало более чем 2-кратный риск ИМ при наличии ШСА: 2,15 (95% ДИ 1,67–2,78; χ2=4,27; I2=29,8%; p для гетерогенности =0,23).
Ежегодная частота смерти от сердечно-сосудистой причины – исхода, доложенного в 16 исследованиях у пациентов с ШСА, составила 2,85 на 100 пациенто-лет (95% ДИ 2,16–3,54; χ2=61,99; I2=75,8%; p для гетерогенности <0,0001). В 4 из этих исследований у больных без ШСА частота данного неблагоприятного события оказалась более чем в 2 раза ниже: 1,11 на 100 пациенто-лет (95% ДИ 0,45–1,76; χ2=16,28; I2= 81,6%; p для гетерогенности =0,001). Прямое сравнение риска сердечно-сосудистой смерти, проведенное в 4 исследованиях у пациентов с ШСА и без него, выявило более чем 2-кратное ОШ для развития данного исхода у лиц с ШСА: 2,27 (95% ДИ 1,49–3,49;
χ2=1,49; I2=0,0%; p для гетерогенности =0,69).
Авторы мета-анализа провели поиск возможных источников гетерогенности данных между исследованиями. Некоторая степень гетерогенности могла быть объяснена различной частотой вмешивающихся факторов риска в разных исследованиях, но ни одна из переменных не объясняла более чем 10% гетерогенности. В частности, для частоты ИМ вклад в гетерогенность данных для СД составила 6%, для гиперлипидемии – 3%, для курения – 8,5%; для частоты сердечно-сосудистой смертности соответственно для СД – 7,2%, для симптомного каротидного стеноза – 3,6%.
Выводы.
В данном мета-анализе показано, что наличие ШСА значительно увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистой смерти и ИМ у лиц с факторами сердечно-сосудистого риска. Как объединение данных всех исследований, так и расчет ОШ из исследований, проводивших прямое сравнение, продемонстрировали более чем 2-кратный риск развития ИМ и смерти от сердечно-сосудистой причины у пациентов с ШСА в сравнении с больными без такового.
С учетом полученных данных, полагают исследователи, такой быстрый и простой тест как аускультация сонных артерий должен быть выполнен у каждого пациента с наличием риска коронарной болезни сердца. Авторы полагают, что этот методический прием может помочь лечащему врачу выявить тех больных, у которых агрессивная модификация сердечно-сосудистого риска окажется наиболее успешной.
Источник.
Pickett C.A., Jackson J.L., Hemann B.A., Atwood J.E. Carotid bruits as a prognostic indicator of cardiovascular death and myocardial infarction: a meta-analysis. Lancet. May 10, 2008; 371:1587–94. Статья-источник. Medline абстракт. |
|
|
|
|
|
|
