Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Добавление клопидогреля к фибринолитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом ST. Печатать
28.03.05

Хотя эффективность тромболитической терапии (ТЛТ) у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) не вызывает сомнений, ранняя реперфузия оказывается неудачной, по крайне мере, в 20% случаев. Кроме того, во время госпитализации у 5-8% пациентов возникает реокклюзия инфаркт-связанной коронарной артерии. Эти ситуации сопровождаются увеличением уровня смертности соответственно в 2 и 3 раза. Доказано, что добавление аспирина у больных, получивших ТЛТ, снижает риск смерти на 23% и риск рецидива инфаркта миокарда (ре-ИМ) на 46%.

Аспирин также приводит к снижению частоты ангиографической реокклюзии на 22%. Применение клопидогреля эффективно у пациентов, подвергнутых чрезкожному коронарному вмешательству (ЧКВ), у больных с нестабильной стенокардией и ИМ без подъема сегмента ST. До сих пор неизвестно, окажется ли эффективным добавление клопидогреля к традиционной терапии у больных ИМПST. На этот вопрос попытались ответить участники большого международного (23 страны) многоцентрового (319 центров) рандомизированного исследования the Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY)–Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28.

Методы и ход исследования.

За период с 10 февраля 2003 г. по 31 октября 2004 г. в исследование включен 3421 пациент ИМПST давностью до 12 часов. Средний возраст больных составил 57 лет (от 18 до 75 лет), 80,3% были мужчины, 50,3% - курильщики и 9,1% в прошлом перенесли ИМ.

При поступлении пациенты были рандомизированы на получение клопидогреля (нагрузочная доза 300 мг, поддерживающая - 75 мг/сутки) или плацебо. Длительность терапии продолжалась, по крайней мере, до выполнения коронарографии.

Всем больным проводилась ТЛТ (фибринолитический препарат выбирался лечащим врачом), давался аспирин (рекомендуемая первая доза 150-325 мг, поддерживающая – 75-162 мг/сутки). Пациентам, получившим ТЛТ фибрин-специфичными препаратами, на 48 часов внутривенно назначался нефракционированный гепарин (болюс 60 ед/кг максимально 4000 ед. с последующей инфузией 12 ед/кг максимально 1000 ед/час). На усмотрение лечащего врача оставалось решение об использовании низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина у больных, получивших стрептокиназу.

Согласно протоколу исследования, для оценки поздней проходимости коронарной артерии коронароангиография (КАГ) выполнялась через 48-192 часа от момента рандомизации. Пациенты, подвергнутые ЧКВ со стентированием, переводились на открытый прием клопидогреля.

Для оценки динамики сегмента ST всем больным выполнялась электрокардиография при поступлении, через 90 и 180 минут после начала терапии.

Первичной комбинированной конечной точкой исследования служили признаки неудачной реперфузии – прямой (кровоток в коронарной артерии по шкале TIMI 0-1) или суррогатные (смерть от любой причины или ре-ИМ до проведения КАГ).

Первичной точкой оценки безопасности вмешательства служила частота больших кровотечений по критериям TIMI.

Результаты.

ТЛТ получили 99,7% больных, из них 68,8% - фибрин-специфичные тромболитики. Среднее время от начала симптомов до назначения ТЛТ составило 2,7 часа.

Аспирин получили 98,6% пациентов, нефракционированный гепарин – 45,8% больных, низкомолекулярные гепарины - 29,6%.

Сопутствующая терапия соответствовала современным стандартам: β-блокаторы назначались 89% пациентов, статины - 81%, ингибиторы АПФ – 72%.

КАГ выполнена у 93,4% больных в группе клопидогреля и у 94,2% в группе плацебо в среднем через 84 часа от рандомизации. ЧКВ или аортокоронарное шунтирование проведены у 57,2% и 5,9% пациентов в группе вмешательства и 56,6% и 6,0% в группе плацебо соответственно.

После проведения КАГ на открытый прием клопидогреля переведено 56,7% больных из группы вмешательства и 57,4% из группы плацебо.

Первичной конечной точки в группе клопидогреля достигло 15,0% больных против 21,7% пациентов в контроле, что составило 36% снижение риска (р<0,001).

Клопидогрель оказался более эффективным в снижении частоты окклюзий коронарных артерий (11,7% против 18,4% в группе плацебо; 41% снижение риска, р<0,001) и частоты ре-ИМ (2,5% против 3,6% в контроле; 30% снижение риска, р=0,08). Однако достоверных различий в общей смертности не получено (2,6% в группе вмешательства против 2,2% в контроле, р=0,49).

Эффективность клопидогреля не зависела от возраста, пола больных, типа тромболитика или гепарина, локализации ИМ.

Применение клопидогреля сопровождалось улучшением всех ангиографических показателей. Частота оптимальной проходимости коронарной артерии (кровоток TIMI 3) увеличивалась на 36% (р<0,001), а частота выявления внутрикоронарного тромба снижалась на 27% (р<0,001). Выраженный стеноз инфаркт-связанной коронарной артерии встречался реже (р=0,001), а ее просвет оказался большим (р=0,001) у больных, получивших клопидогрель.

Прием клопидогреля был связан со снижением риска проведения экстренных КАГ (р=0,01) и экстренных реваскуляризаций (р=0,005).

Тем не менее, терапия клопидогрелем не привела к достоверному улучшению динамики сегмента ST к 180-й минуте в сравнении с плацебо.

К 30-м суткам в группе вмешательства отмечено снижение частоты первичной конечной точки на 20% (р=0,03), снижение риска ре-ИМ на 31% (р=0,02), рецидивирующей ишемии, требующей реваскуляризации миокарда, на 24% (р=0,11) и инсульта на 46% (р=0,052). Однако различий в уровне общей смертности достигнуто не было.

При оценке безопасности вмешательства достоверных различий в частоте больших кровотечений в сравнении с плацебо не получено (1,3% против 1,1% в контроле; р=0,64). Не отмечено повышения риска геморрагий в зависимости от пола, возраста, массы тела больных, типа использованного фибринолитика или гепарина. Частота внутричерепных геморрагий также не различалась (0,5% против 0,7% в группе плацебо; р=0,38).

Среди пациентов, подвергнутых аортокоронарному шунтированию, уровень больших кровотечений при приеме клопидогреля также был сопоставим с контролем, даже в случае выполнения операции в течение 5 суток от момента прекращения приема препарата.

Выводы.

У пациентов ИМПST не старше 75-летнего возраста добавление клопидогреля к ТЛТ и аспирину, увеличивает частоту проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии и снижает частоту ишемических осложнений.

По мнению исследователей, несмотря на отсутствие достоверного снижения общей смертности в группе клопидогреля в течение 30-дневного периода наблюдения, улучшение ангиографических и клинических показателей должно улучшить долговременный прогноз у этих больных. 

Источник.

Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al. Addition of Clopidogrel to Aspirin and Fibrinolytic Therapy for Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation. N Engl J Med. Mar. 10, 2005;352 (early release).
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Добавление клопидогреля к фибринолитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом ST.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав