|
|
|
|
При лечении ОПН достаточно трёх сеансов диализа в неделю. |
|
|
11.06.08
|
Гемодиализ в той или иной модификации является основой лечения острой почечной недостаточности (ОПН). Он используется в лечении реанимационных больных уже в течение последних 60 лет. Однако остаются недостаточно ясными оптимальное время инициации гемодиализа, его интенсивность и метод. Несколько небольших когортных исследований принесли противоречивые результаты. Важный вклад в эту решение этой проблемы внесен группой исследователей из США. Результаты их работы опубликованы на интернет-сайте New England Journal of Medicine 20 мая 2008 г.
Методы и ход исследования.
Исследование проводилось в рамках исследовательской сети Veteran Administration/National Institutes of Health Acute Renal Failure Trial Network (Исследовательская сеть по изучению ОПН администрации по делам ветеранов и национальных институтов здоровья). В проспективное открытое многоцентровое рандомизированное исследование включали больных старше 18 лет, с ОПН, вызванной острым канальцевым некрозом (олигурия не более 20 мл/ч мочи на протяжении суток или креатинин крови не менее 177 мкМ/л у мужчин или 133 мкМ/л у женщин на протяжении четырёх дней), нуждающиеся в диализе и имеющие недостаточность ещё одного органа или системы минимум в 2 балла по шкале SOFA (от 0 до 4-х на каждый орган, чем больше, тем хуже). Среди критериев исключения: базовый уровень креатинина > 177 мкМ/л (мужчины) и 133 мкМ/л (женщины), ОПН длительностью свыше 72 ч. при остаточном азоте в 36 мМ/л, вес больше 128,5 кг, трансплантированная почка. До рандомизации допускался максимум 1 сеанс диализа, или сутки непрерывной гемодиафильтрации. Больных рандомизировали в две группы – интенсивной терапии (ИТ) и менее интенсивной терапии (МИТ). При стабильной гемодинамике всем больным проводили обычный интермиттирующий гемодиализ. Для больных с нестабильным кровообращением (подсчёт по сердечно-сосудистой составляющей SOFA 3-4 балла) использовали одну из «медленных» методик, либо длительный диализ низкой интенсивности, либо непрерывную вено-венозную гемодиафильтрацию, на усмотрение лечебного учреждения. В группе ИТ диализ проводился 6 дней в неделю, или, в случае непрерывной гемодиафильтрации, с эффлюентом (диализат + гемофильтрат) в 35 мл/кг веса в час. В группе МИТ диализ проводили 3 раза в неделю (если непрерывная гемодиафильтрация – эффлюент 20 мл/кг в час). Дозировка диализа по коэффициенту Kt/V [(клиренс креатинина х время)/(объём распределения креатинина)] - 1,2-1,4 за сеанс. Использовались синтетические мембраны и мембраны на основе триацетата целлюлозы. Такое лечение продолжалось до 28-го дня, или до восстановления функции почек и отмены диализа, выписки или смерти. Диализ назначали при клиренсе креатинина в 12 мл/мин и меньше, отменяли, если таковой превышал 20 мл/мин, при значениях в 12-20 мл/ч – на усмотрение лечащего врача. Основная конечная точка – 60-дневная летальность. Среди вторичных конечных точек: госпитальная летальность, восстановление функции почек (отмена диализа, при клиренсе креатинина в 20 мл/мин минимум). Если креатинин плазмы при этом не превышал базовый уровень более чем на 44 мкМ/л, восстановление почек считали полным, если превышал – частичным.
Производители аппаратуры и расходного материала для диализа в исследовании не участвовали.
Результаты.
С 3 ноября 2003 по 2 июля 2007 гг. рандомизировали 1124 больных: 563 в ИТ группу и 561 в группу МИТ. Группы не различались по клинико-демографическим данным: средний возраст - 59,7 ± 15,3 года, 70,6% - мужчины, 74,4% - лица белой расы. Исходный креатинин крови составил 97 ± 35 мкМ/л, у 88,2% СКФ 45 мл/мин на 1,73 кв.м. Ни у одного больного не отмечался СКФ < 30 мл/мин на 1,73 кв.м. Основными причинами ОПН были ишемия (80,9%), воздействие нефротоксинов (28,0%), сепсис (54,9%) или несколько факторов (59,0%). Индекс сопутствующих заболеваний Charlson (от 0 до 6 по 17 показателям, чем больше, тем хуже) составил 4,3 ± 2,9, подсчёт APACHE - в среднем 26,4 ± 7,3, баллы SOFA - 14,5 ± 3,7. На ИВЛ были 80,6% больных, сепсис был диагностирован у 63,0%, олигурия отмечалась у 78,0%. Один сеанс диализа (или сутки непрерывной гемодиафильтрации) до рандомизации успели получить 64,5% больных. Больным группе ИТ потребовалось 13,4 ± 9,6 дней диализа, в группе МИТ - 12,8 ± 9,3 дня. Всего группе ИТ проведено на одного больного 5,4 сеанса обычного или продлённого гемодиализа низкой интенсивности (95% доверительный интервал, ДИ 5,3-5,6) в неделю, средний интервал между сеансами 1,1 дня (95% ДИ 1,1-1,2), не считая воскресений. В группе МИТ больные получили в среднем 3,0 сеанса в неделю (95% 2,9 - 3,1), с интервалом в среднем 2,0 дня (95% ДИ 2,0 - 2,1; p<0,001). Пропущены были только 1,9% дней диализа в группе интенсивной поддержки и 1,2% в группе меньшей интенсивности. Kt/V в первый сеанс интермиттирующего диализа составил 1,32 ± 0,36. Интенсивность непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации составила в среднем 36,2 ± 3,8 мл/кг в час в группе ИТ и 21,5 ± 4,3 мл/кг в час в группе МИТ (р<0,001). Медиана длительности ультрагемофильтрации составила 20,9 ч. в сутки в группе ИТ и 21,0 ч. в группе МИТ.
По основной и большинству вторичных конечных точек различий между группами не оказалось. 60-дневная летальность в группе ИТ составила 53,6% (302/563), в группе МИТ- 51,5% (289/561); отношение шансов (ОШ) -1,09 (95% ДИ 0,86-1,40; p=0,47). Госпитальная летальность к 60-му дню составила 51,2% в группе ИТ и 48,0% в группе МИТ (p=0,27). Полное восстановление функции почек к 28-му дню произошло в группе ИТу 15,4% больных , частичное - у 49 (8,9%), а в группе МИТ – соответственно у 18,4% 9,0% больных (p=0,24). К 60-му дню выписаны без необходимости продолжения диализа соответственно 15,7% и 16,4% больных групп ИТ и МИТ, p=0,75.
Число дней без органной недостаточности между группами не различалось. Гипотензия, потребовавшая назначения вазопрессоров, в группе ИТ встречалась чаще: у 81/563 (14,4%) против 56/561 (10,0%), p=0,02. Однако частота пропусков сеансов диализа вследствие гипотензии не различалась. В группе ИТ чаще наблюдались гипокалиемия и гипофосфатемия: соответственно 7,5% против 4,5% (p=0,03) и 17,6% против 10,9% (p=0,001)
Выводы.
Интенсификация гемодиализа свыше трёх сеансов в неделю (либо, при непрерывной поддержке, > 20 мл/кг эффлюента в час), не улучшает исходов больных с ОПН. Авторы исследования указывают, что не следует понимать их результаты таким образом, что доза диализа не имеет значения и может быть занижена. В их исследовании в группе МИТ больные получали достаточно высокий уровень заместительной ренальной терапии. В сопутствующей редакционной статье доктор Joseph V. Bonven из Гарвардского университета, подчёркивая важность результатов этого исследования, пишет, что следует искать другие пути для снижения всё ещё высокой летальности от ОПН, помимо интенсификации диализа.
Источник.
The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2008;359-10.1056/NEJMoa0802639. Статья-источник. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
