Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Первичная ангиопластика: на горизонте – бивалирудин. Данные испытания HORIZONS-AMI. Печатать
18.06.08
Продолжается поиск оптимальной антитромботической терапии, сопровождающей первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) во время инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). В настоящее время более 90% первичных ЧКВ в США и Европе проводятся на фоне введения гепарина и ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (ИГ IIb/IIIa). Однако такая терапия сопровождается повышенным риском кровотечений и тромбоцитопении, которые в свою очередь являются независимыми факторами риска ранней и поздней смертности. Прямой ингибитор тромбина бивалирудин продемонстрировал большую безопасность при сопоставимом антиишемическом эффекте, чем комбинация гепарина и ИГ IIb/IIIa, у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST*. В испытании Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction (HORIZONS-AMI) такое сравнение было проведено у пациентов с ИМПST.
Методы и ход исследования.
В проспективное многоцентровое международное открытое рандомизированное испытание HORIZONS-AMI включались пациенты с ИМПST давностью не более 12 часов. Принципиальными критериями исключения служили введение тромболитиков, бивалирудина, низкомолекулярного гепарина, фондапаринукса или ИГ IIb/IIIa перед настоящей госпитализацией; прием варфарина; геморрагические диатезы, коагулопатии, тромбоцитопения в анамнезе; инсульт в течение предшествующих 6 месяцев; желудочно-кишечное или урогенитальное кровотечение в течение 2 месяцев; имплантация коронарного стента в течение 30 суток; предполагаемая продолжительность жизни менее 1 года.
Участники были рандомизированы в соотношении 1:1 на терапию нефракционированным гепарином (НФГ) плюс ИГ IIb/IIIa (контрольная группа) и на монотерапию бивалирудином (группа вмешательства). НФГ вводился внутривенным (в/в) болюсом 60 МЕ на кг массы тела с последующими болюсами до достижения активированного времени свертывания 200–250 с. Бивалирудин применялся сначала в/в болюсом 0,75 мг/кг с последующей инфузией со скоростью 1,75 мг/кг/час. Оба антитромбина назначались перед ЧКВ и прекращались после него, но могли применяться по клиническим показаниям и после интервенции в низких дозах. ИГ IIb/IIIa (абциксимаб болюсом 0,25 мг/кг с последующей инфузией 0,125 мкг/кг/мин [максимально – 10 мкг/мин] или эптифибатид  двойным болюсом [интервал 10 минут] 180 мкг/кг с последующей инфузией 2,0 мкг/кг/мин) также назначались до ЧКВ с общей продолжительностью инфузии 12 часов (для абциксимаба) или 12–18 часов (для эптифибатида). ИГ IIb/IIIa могли применяться в группе бивалирудина только при наличии феномена «no reflow» или большого тромба после интервенции.
Аспирин назначался в начальной дозе 324 мг внутрь или 500 мг в/в, поддерживающей – от 300 до 325 мг во время госпитализации и 75–81 мг после выписки. Клопидогрель применялся в нагрузочной дозе 300–600 мг перед катетеризацией, в поддерживающей – 75 мг в сутки не менее 6 месяцев (оптимально – не менее 1 года).
После восстановления проходимости инфаркт-связанной артерии (ИСА) участники испытания вновь были рандомизированы в соотношении 3:1 на имплантацию стентов, покрытых паклитакселем (TAXUS Express), или стандартных металлических стентов (Express) соответственно.
Этапами клинического наблюдения были 30 суток, 6 месяцев и 1 год, затем ежегодно до достижения 5 лет. Предусмотренными сроками для оценки первичных конечных точек служили 30 суток (для фармакологического компонента испытания) и 1 год (для оценки эффективности стентов). Двумя первичными конечными точками были большие геморрагии и частота основных неблагоприятных клинических событий, включавших большие кровотечения и сердечно-сосудистые исходы (смерть, повторный ИМ, повторная реваскуляризация целевого сосуда в связи с ишемией, инсульт). Статистический анализ проведен по намеченному лечению.
Результаты.
С марта 2005 г. по май 2007 г. в 123 центрах 11 стран было включено 3602 пациента ИМПST: 1802 – в группу контроля, 1800 – в группу вмешательства. Средний возраст участников составил 60,2 года, мужчин было 76,6%. Первичное ЧКВ выполнено у 92,7%, отсроченное ЧКВ – у 0,2%, коронарное шунтирование – у 1,7% и консервативная терапия – у 5,3% больных. ИСА в 40,7% случаев была передняя нисходящая артерия. Стенты имплантированы у 95,5% пациентов, подвергнутых ЧКВ. Первый болюс НФГ в группе бивалирудина до рандомизации был выполнен у двух третей больных. Нагрузочная доза клопидогреля 600 мг назначалась в 2 раза чаще, чем 300 мг. ИГ IIb/IIIa в группе вмешательства применялись у 129 пациентов (7,2%), в том числе, в 47 случаях – из-за отсутствия миокардиального кровотока, в 32 случаях – из-за большого тромба в ИСА после ЧКВ.
Через 30 суток в группе бивалирудина отмечена достоверно меньшая частота основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, чем в группе НФГ+ИГ IIb/IIIa: 9,2% против 12,1% соответственно (относительный риск [ОР] – 0,76; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,63–0,92; р=0,005). Эффективность бивалирудина была достигнута за счет снижения риска больших кровотечений (4,9% против 8,3%; ОР – 0,60; 95% ДИ 0,46–0,77; р<0,001) при сопоставимой частоте сердечно-сосудистых исходов (5,4% против 5,5%; ОР – 0,99; 95% ДИ 0,76–1,30; р=0,95). При вторичном анализе (после исключения из критериев больших геморрагий больших гематом) частота кровотечений в группе бивалирудина оставалась меньшей: 4,7% против 7,8% (р<0,001). Результаты также не изменились, когда большие геморрагии рассматривались согласно критериям TIMI или GUSTO.
Терапия бивалирудином в сравнении с лечением НФГ+ ИГ IIb/IIIa сопровождалась достоверно меньшим 30-дневным уровнем смерти от сердечно-сосудистых причин (1,8% против 2,9% соответственно; ОР – 0,62; р=0,03) и смерти от всех причин (2,1% против 3,1%; ОР – 0,66; р=0,047) при сопоставимой частоте повторного ИМ, повторной реваскуляризации целевой артерии, инсульта и пиковой концентрации креатинфосфокиназы и ее МВ-фракции. Частота определенных и вероятных тромбозов стентов за 30 суток между группами также не различалась (2,5% против 1,9% в контроле; р=0,30). Однако в первые 24 часа в группе бивалирудина было на 17 острых тромбозов больше (21 случай против 4 в контроле; 1,3% против 0,3%; р<0,001), в то время как в срок от первых до 30 суток – напротив на 7 меньше (19 случаев против 26; 1,2% против 1,7%; р=0,28). Тем не менее, и среди пациентов с выполненным ЧКВ безопасность бивалирудина оказалась выше, чем НФГ + ИГ IIb/IIIa. В частности, смертность от сердечно-сосудистых причин составила 1,8% против 2,8% соответственно (ОР – 0,63; р=0,045), частота больших геморрагий – 5,1% против 8,5% (ОР – 0,59; р<0,001), частота всех неблагоприятных событий – 9,2% против 12,2% (ОР – 0,75; р=0,005).            
Выводы.
В испытании HORIZONS-AMI впервые показано, что антикоагулянтная терапия бивалирудином, сопровождающая первичное ЧКВ у больных ИМПST, приводит к значительно меньшему числу больших кровотечений в сравнении со стандартной терапией НФГ+ ИГ IIb/IIIa и, за счет этого, к меньшей сердечно-сосудистой и общей смертности в течение 30 суток после коронарной интервенции.
Источник.
Stone G.W., Witzenbichler B., Guagliumi G. et al. Bivalirudin during Primary PCI in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. May 22, 2008;358:2218-30.
Статья-источник. Medline абстракт.

* См.

Применение бивалирудина при острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST признано столь же эффективным, но более безопасным, чем традиционная антитромботическая терапия.

Главная страница arrow Кардиология arrow Первичная ангиопластика: на горизонте – бивалирудин. Данные испытания HORIZONS-AMI.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав