Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Интенсивный контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа: pro et contra. Редакторский комментарий NEJM. Печатать
02.07.08
Учитывая исключительную важность результатов испытаний эффективности интенсивного контроля гликемии (ИКГ) ACCORD и ADVANCE, в журнале New England Journal of Medicine были опубликованы сразу 2 редакторских комментария, посвященных преимущественно разбору полученных противоречий. Официальные редакторы Robert G. Dluhy и Graham T. McMahon, прежде всего, обращают внимание на существенные различия в дизайне испытаний. Хотя большинство участников в обоих исследованиях получали сахароснижающие препараты различных классов, в испытании ACCORD не было ограничений в их использовании, в испытании ADVANCE все пациенты группы ИКГ получали гликлазид модифицированного высвобождения (Г-МВ). Напротив, тиазолидиндионы очень часто применялись в ACCORD (в 90% случаев розиглитазон) и только у менее 20% пациентов в испытании ADVANCE, хотя исследователи ACCORD не выявили повышенного риска смерти среди больных, принимавших розиглитазон. Кроме того, в испытании ADVANCE факторы сердечно-сосудистого риска, кроме гипергликемии, контролировались не вполне оптимально. Только половина участников получали аспирин и около половины – статины, в то время как в испытании ACCORD соответствующие пропорции составили 75% и 88%. К тому же очень малая часть пациентов в испытании ADVANCE достигла уровня HbA1c ниже 6,0%. По-видимому, более частое применение тиазолидиндионов и инсулина в испытании ACCORD объясняет прибавку массы тела на 3,5 кг в группе ИКГ, которой практически не было отмечено среди участников группы ИКГ в испытании ADVANCE. Остается неясным, имели ли больные с большим приростом массы тела в испытании ACCORD (28% из которых имели прибавку более 10 кг) больший риск сердечно-сосудистых событий и смерти, чем больные с меньшим приростом массы тела. Возможно вторичный анализ влияния перечисленных различий, также как и учет комбинации лекарственных препаратов, профиля гликемии, сопутствующих факторов риска сможет объяснить увеличение смертности при ИКГ в испытании ACCORD. Если такие предикторы будут выявлены, полагают авторы комментария, останется надежда, что дополнительная долгосрочная редукция сердечно-сосудистого риска окажется полезной в определенных подгруппах больных. Например, в испытании ACCORD отмечено достоверное снижение риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий у больных без установленной сердечно-сосудистой патологии при рандомизации. До тех пор наиболее подходящей целью должен оставаться уровень HbA1c 7,0%, отмечают редакторы, хотя более низкий уровень может оказаться полезным для первичной профилактики макрососудистых осложнений диабета. В том случае, если за целевой уровень HbA1c установлено <7,0%, врач должен балансировать между пользой от профилактики микрососудистых событий и вреда побочных реакций. У таких пациентов возможна польза от консультации специалиста, замечают ученые.
Результаты проведенных испытаний ни в коей мере не подрывают современные рекомендации по ведению больных диабетом и не должны интерпретироваться врачами в смысле ослабления важности контроля гликемии, подчеркивают редакторы. Кроме того, клиницисты, ведущие пациентов с диабетом, должны продолжать уделять особое внимание прекращению курения, диетическим рекомендациям, советам по физическим нагрузкам, контролю артериального давления, применению аспирина и статинов даже в большей степени, чем это было в обозреваемых испытаниях. В настоящее время, применяя комплекс вмешательств, а не только учитывая гликемические цели, мы уже можем вести наших пациентов лучше, заключают авторы комментария.
William T. Cefalu, приглашенный редактор из Pennington Biomedical Research Center (Университет Луизианы, США), основное внимание в своем комментарии уделил анализу причин различий в исходах двух испытаний. Несмотря на сопоставимость достигнутого контроля гликемии, отмечает ученый, темпы снижения HbA1c в группе ИКГ были значительно выше в испытании ACCORD (1,4% за 4 месяца против 0,5% за 6 месяцев и 0,6% за 12 месяцев в испытании ADVANCE). Во-вторых, испытания использовали несколько различные подходы ИКГ: частое применение тиазолидиндионов и инсулина в испытании ACCORD против терапии специфическим производным сульфонилмочевины Г-МВ в испытании ADVANCE. В-третьих, ученый также обращает внимание на различия в приросте массы тела между группами ИКГ в обоих испытаниях (3,5 кг в ACCORD против 0,7 кг в ADVANCE). Что касается практического применения полученных результатов, отмечает редактор, оба испытания показали, что снижение HbA1c ниже рекомендуемых в настоящее время уровней не приводит к уменьшению риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных диабетом высокого риска. Поскольку оба испытания не проводились у пациентов диабетом низкого риска, в этой популяции больных эффект ИКГ исключить нельзя. Это тем более вероятно, что в подгруппе участников с ИКГ в испытании ACCORD, не имевших исходных сердечно-сосудистых заболеваний или с уровнем HbA1c ниже 8%, при наблюдении выявлено значительно меньше фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий, чем у больных более высокого риска. Однако ответ на вопрос о пользе ИКГ у пациентов диабетом низкого риска пока остается без ответа.  Таким образом, оба испытания внесли важный вклад в понимание проблем терапии сахарного диабета, но не дали определенного ответа на вопрос о целевом уровне гликемического контроля в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, заключает Cefalu W.T.
Источники.
Dluhy R.G., McMahon G.T. Intensive Glycemic Control in the ACCORD and ADVANCE Trials. N Engl J Med. June 12, 2008;358:2630-3. Статья-источник. Medline абстракт.

Cefalu W.T. Glycemic Targets and Cardiovascular Disease. N Engl J Med. June 12, 2008;358:2633-5. Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Интенсивный контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа: pro et contra. Редакторский комментарий NEJM.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав