|
|
|
|
Интенсивный контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа: pro et contra. Испытание ADVANCE – больше за, чем против. |
|
|
02.07.08
|
В эпидемиологических исследованиях среди больных сахарным диабетом (СД) была показана устойчивая связь между уровнем гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и риском основных макро- и микрососудистых событий. В большинстве современных рекомендаций целевым уровнем HbA1c считается уровень 7,0% и ниже. В крупном испытании ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation*) у больных СД 2 типа на основе терапии гликлазидом модифицированного высвобождения (Г-МВ) оценивалась эффективность достижения HbA1c ≤ 6,5% в отношении профилактики сосудистых осложнений.
Методы и ход исследования.
Рандомизированное контролируемое испытание ADVANCE было проведено в 215 центрах 20 стран Европы, Северной Америки, Азии, Австралии и Новой Зеландии. В испытание включались пациенты с диагнозом СД 2 типа, установленным в возрасте 30 лет и старше, при настоящем возрасте пациента не менее 55 лет с анамнезом основных макро- и микрососудистых заболеваний или, по крайней мере, с одним из факторов риска сосудистых поражений. Исключались больные, имеющие показания для длительной инсулинотерапии.
Потенциальные участники включались в 6-недельный вводный период, во время которого продолжалась ранее назначенная сахароснижающая терапия и оценивалась переносимость фиксированной комбинации периндоприла и индапамида (П+И). После этого пациенты рандомизировались согласно факториальному дизайну в группы П+И или плацебо, и в группу интенсивного контроля гликемии (ИКГ) или стандартного контроля гликемии (СКГ). В группе ИКГ больные получали Г-МВ в суточной дозе от 30 до 120 мг при отмене других препаратов сульфонилмочевины. Коррекция дозы сахароснижающих препаратов производилась на основании уровня HbA1c: сначала увеличивалась доза Г-МВ до максимальной, затем при необходимости добавлялись метформин, тиазолидиндионы, акарбоза или инсулин (первоначально – базальный, затем короткого действия перед приемом пищи, если целевой уровень HbA1c не достигался). В группе СКГ применение Г-МВ не разрешалось.
Контрольные визиты в группе ИКГ производились через 2 недели после рандомизации, затем – через 1, 2, 3, 4 и 6 месяцев, далее – каждые 3 месяца. В группе СКГ контрольные визиты были запланированы через 3, 4, 6 месяцев после рандомизации и далее каждые 6 месяцев до завершения испытания.
Первичной конечной точкой исследования была комбинация макрососудистых и комбинация микрососудистых событий (вместе и по отдельности). Макрососудистыми осложнениями считались смерть от сердечно-сосудистой причины, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт. Микрососудистые осложнения рассматривались как развитие новой/ухудшение нефропатии (развитие микроальбуминурии, или удвоение креатинина сыворотки до уровня не менее 200 мкмоль/л, или необходимость в гемодиализе, или смерть от почечной причины) или развитие ретинопатии (пролиферативная ретинопатия, отек макулы, слепота или применение фотокоагуляции сетчатки). Все конечные точки утверждались независимым комитетом, неосведомленным относительно группы рандомизации.
Результаты.
Рандомизация 11 440 участников проводилась между июнем 2001 г. и мартом 2003 г. Средняя длительность наблюдения составила 5,0 лет, за время которого каждый пациент в группе ИКГ совершил 31 контрольный визит, в группе СКГ – 11 визитов. Группы ИКГ и СКГ были сопоставимы по базовым клинико-демографическим характеристикам: средний возраст – 66±6 лет, женщин – 42%, средняя длительность СД – 8 лет, анамнез макрососудистых заболеваний – 32%, микрососудистых осложнений – 10%. Исходные средний уровень HbA1c составлял 7,5%, гликемии натощак – 8,5 ммоль/л. Пероральные сахароснижающие средства получал 91% пациентов.
К концу наблюдения средний уровень HbA1c в группе ИКГ составил 6,5%, в группе СКГ – 7,3%. При ИКГ HbA1c был ниже на 0,67, а уровень гликемии натощак – на 1,2 ммоль/л, чем при СКГ (оба р<0,001). Среднее систолическое артериальное давление также было ниже в группе ИКГ (135,5 мм рт. ст. против 137,9 мм рт. ст.; р<0,001): при этом различия были выявлены уже через 3 месяца испытания и сохранялись до его окончания. За время испытания средняя масса тела при ИКГ оказалась на 0,7 кг выше, чем при СКГ.
Использование пероральных средств и инсулинов увеличилось в большей степени при ИКГ. При последнем визите 90% больных группы ИКГ получали Г-МВ (из них – 70,4% в дозе 120 мг в сутки), 40,5% получали инсулин (против 24,1% в группе СКГ), 16,8% принимали тиазолидиндионы (против 10,9% в группе СКГ). Использование гипотензивных, липидснижающих и антитромбоцитарных препаратов в обеих группах не различалось.
За время испытания комбинация основных макро- и микрососудистых осложнений оказалось ниже в группе ИКГ: 18,1% против 20,0% в группе СКГ (отношение рисков [ОР] – 0,90; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,82–0,98; р=0,01). Что в абсолютных цифрах означает предотвращение за 5 лет одного сосудистого события при ИКГ 52 больных СД. Эффективность ИКГ была достигнута за счет снижения риска микрососудистых осложнений (ОР – 0,86; 95% ДИ 0,77–0,97; р=0,01) при недостоверном уменьшении частоты макрососудистых событий (ОР – 0,94; 95% ДИ 0,84–1,06; р=0,32) и смертности от сердечно-сосудистой причины (ОР – 0,88; р=0,12).
Среди вторичных конечных точек в группе ИКГ отмечено только достоверное снижение риска развития новой или ухудшения имеющейся нефропатии (ОР – 0,79; 95% ДИ 0,66–0,93; р=0,006) или вновь выявленной альбуминурии (ОР – 0,91; 95% ДИ 0,85–0,98; р=0,02). В то же время общая смертность (8,9% против 9,6% при СКГ; ОР – 0,93; р=0,28) и частота остальных сосудистых событий, включая ретинопатию, между группами не различались.
При ИКГ несколько чаще отмечались госпитализации по любой причине (44,9% против 42,8%; р=0,03), в том числе по поводу тяжелой гипогликемии (1,1% против 0,7%; ОР – 1,52; р=0,04), которая в целом также чаще встречалась в группе ИКГ (2,7% против 1,5% при СКГ; ОР – 1,86; р<0,001).
Выводы.
В испытании ADVANCE ИКГ у больных СД 2 типа, основанный на Г-МВ, с целью достижения уровня HbA1c ≤ 6,5% продемонстрировал свою эффективность в сравнении со стандартным подходом в предотвращении основных сосудистых осложнений. При этом снижение риска макро- и микрососудистых событий на 10% было достигнуто, прежде всего, за счет снижения на 21% частоты развития новой или ухудшения имевшейся нефропатии. Доказательств эффективности ИКГ в отношении профилактики основных макрососудистых заболеваний получено не было, хотя небольшую пользу авторы не исключают.
Таким образом, главным выводом испытания ADVANCE следует признать важную роль ИКГ в предотвращении микрососудистых осложнений СД 2 типа, заключают исследователи.
Источник.
The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. June 12, 2008;358:2560-72. Статья-источник. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
