Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Длительная антибактериальная профилактика не влияет на рецидивирование пиелонефрита и развитие нефросклероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Печатать
09.07.08
Эффективность длительной антибактериальной (АБ) профилактики у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) в настоящее время активно обсуждается. Вопрос заключается не только в том, предотвращают ли АБ препараты рецидивирование пиелонефрита (ПЕН) у больных с ПМР. Крайне важно выяснить влияние АБ средств на естественное течение заболевание и возможность профилактики развития очагов нефросклероза (НС). На сегодняшний день отсутствуют работы, отвечающие на эти вопросы с позиций доказательной медицины. Несмотря на отсутствие доказательств, некоторые практические руководства рекомендуют долгосрочную АБ профилактику у детей с любой степенью ПМР. Итальянские ученые провели многоцентровое, открытое, рандомизированное, контролируемое исследование с целью изучить эффективность АБ препаратов в профилактике рецидивов ПЕН и предупреждении развития очагов НС у детей младаше 2,5 лет с ПМР.
Методы и ход исследования.
Исследование проводили в 7 детских отделениях больниц на Севере Италии (11.1999-03.2003). Первичной конечной точкой исследования был рецидив ПЕН, вторичной - прогрессирование почечного повреждения, которое определяли на основании появления новых очагов НС по данным нефросцинтиграфии с димеркаптосукцинатом (DMSA). Критерии включения: ПМР II, III или IV степени, одно- или двусторонний, выявленный при первом эпизоде ПЕН в возрасте от 1 дня до 30 мес жизни. В группу исследования (АБ-группа) включили 50 детей, получавших АБ профилактику препаратом сульфаметоксазол/триметоприм (5-10 мг/кг и 1.2 мг/кг соответственно 1 раз в день) в течение 2 лет. Контрольную (К) группу составили 50 детей без АБ профилактики. Исходно всем детям проводили цистоуретрографию (ЦУГ) и DMSA-сканирование (через 2 мес и 6 мес соответственно после первого эпизода ПЕН), ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. Длительность наблюдения составила 4 года, в течение которых регистрировали все эпизоды мочевой инфекции. Через 2 года первого проводили повторное исследование (ЦУГ, УЗИ и DMSA-сканирование). Детям с персиситирующим ПМР делали третью ЦУГ через 4 года. Рецидивы ПЕН лечили цефтибутеном, цефаклором или амоксициллин/клавуланатом, при резистентности к терапии - по результатам антибиотикограммы.
Результаты.
Обе группы детей были сопоставимы по полу (48% мальчиков), возрасту (9±5,9 мес в АБ-группе и 8,3±5,4 мес в К-группе; при этом >60% детей в обеих группах были младше 1 года и 30% - в возрасте от 1 года до 2 лет), степени ПМР (II ст - 22% и 20%; III ст - 44% и 48%; IV ст - 34% и 32% соответственно). В АБ-группе односторонний ПМР выявлялся у 58% детей, двусторонний - у 42%; в К-группе - у 60% и 40% соответственно. По результатам первого DMSA-сканирования НС отсутствовал у 56% детей в АБ-группе и у 64% К-группы; НС выявлялся в одной почке у 38% и 37%, в обеих почках - у 6% и 4% соответственно.
В течение первых двух лет наблюдения ≥1 рецидива ПЕН имели 18 (36%) детей АБ-группы и 15 (30%) детей К-группы; общее число рецидивов составило 42 и 35 соответственно. Риск развития (RR) ПЕН, хотя и недостоверно, но все-таки выше был у детей АБ-группы (RR=1,2; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,68-2,11), в том числе в течение первого года риск ПЕН в АБ-группе был в 1,42 (95% ДИ: 0,76-2,65), а в течение второго года - в 1,25 (95% ДИ: 0,54-2,90) раз выше, чем в К-группе. В последующие 2 года наблюдения, когда АБ профилактика в первой группе уже не проводилась, лишь 3 пациента имели рецидивы ПЕН, в том числе, 1 - АБ-группы и 2 - К-группы. Все рецидивы ПЕН в АБ-группе были вызваны мультирезистентными бактериями, чаще всего (n=37) Escherichia coli, резистентной в том числе к сульфаметоксазол/триметоприму, ампициллину и амоксициллину. Все рецидивы ПЕН в К-группе были вызваны E.coli, чувствительной ко всем АБ препаратам, с которыми проводилось тестирование. Персистирующий ПМР имел место у 31 (62%) пациента АБ-группы и у 40 (80%) К-группы (р=0,05) через 2 года наблюдения и у 26 (52%) и 25 (50%) пациентов соответственно к концу 4 лет наблюдения.
Патологические изменения при первом DMSA-сканировании не выявлялись у больных с ПМР II степени, НС определялся у 30% больных с ПМР III степени и у 67% больных с ПМР IV степени. Через 2 года наблюдения, также как и первоначально, частота НС была одинаковой в обеих группах: 40% в АБ-группе и 36% в К-группе (RR=1,22; 95% ДИ: 0,75-1,98). К концу 4 года наблюдения ухудшение при DMSA-сканировании выявлено у 10 больных с ПМР IV степени, в том числе у 6 из них не было ни одного рецидива ПЕН, у 3 больных были 1-2 рецидива и лишь у 1 пациента из АБ-группы было 6 рецидивов. Среди 26 детей с ≥1 рецидивом ПЕН не отмечено ухудшения при DMSA-сканировании, из 6 больных с наибольшим числом рецидивов (4-6) у 5 не было изменений при DMSA-сканировании.
Выводы.
Длительная АБ профилактика неэффективна в профилактике рецидивов ПЕН и НС у детей младше 2,5 лет с ПМР II-IV степени. Основой ведения детей с ПМР остается ранняя диагностика и незамедлительная терапия каждого эпизода ПЕН.
Результаты исследования не подтвердили существующее мнение, что ПМР предрасполагает к развитию ПЕН и что ПЕН может быть причиной прогрессирующего повреждения почечной паренхимы. Еще в 1980-х годах в ряде исследований было показано, что хирургическая коррекция ПМР не предупреждала склерозирование почечной ткани и его прогрессирование. Более того, анализ Европейской базы данных больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) показал, что агрессивная хирургическая и/или медикаментозная тактика у детей с ПМР, начатая с 1960-х годов, не привела к снижению частоты развиия терминальной стадии ХПН у больных с рефлюксной нефропатией. В настоящее время большое внимание уделяется ассоциации между ПМР и почечной дисплазией как причиной ХПН. Показано, что дисплазия почек при ПМР IV/V степени, типичная для детей мужского пола, имеет прогрессирующее течение независимо от частоты рецидивирования ПЕН.
Таким образом, заключают авторы, не следует назначать длительную АБ профилактику детям с ПМР с целью профилактики ПЕН и НС.
Источник.
Marco Pennesi et al. Is Antibiotic Prophylaxis in Children With Vesicoureteral Reflux Effective in Preventing Pyelonephritis and Renal Scars? A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 2008;121;e1489-e1494.
 Статья-источник. Medline абстракт.
Главная страница arrow Клинические случаи arrow Длительная антибактериальная профилактика не влияет на рецидивирование пиелонефрита и развитие нефросклероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав