|
|
|
|
Тяжелая врожденная сердечная блокада, вызванная материнскими аутоантителами, сопровождается снижением темпов роста. |
|
|
09.07.08
|
Беременные, страдающие системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ), относятся к группе высокого риска в отношении преэклампсии, перинатальной смертности, преждевременных родов, внутриутробной задержки роста плода. Указанные осложнения наиболее часто регистрируются у пациенток, страдающих системной красной волчанкой (СКВ), в то время как у беременных с синдромом Шегрена частота данных осложнений сопоставима с популяционной.
Беременные с СЗСТ относятся также к группе риска по развитию у плода и новорожденного врожденной сердечной блокады (ВСБ). Изолированная ВСБ представляет собой приобретенное аутоиммунное нарушение, развивающиеся вследствие трансплацентарного переноса материнских аутоантител (ААТ) к рибонуклеопротеину Ro/SSA. Развитие полной ВСБ регистрируется у 1 – 2% плодов, рожденных от матерей с ААТ к Ro/SSA, причем наиболее часто при наличии данных ААТ к 52-kd– компоненту данного антигена (Ro-52/SSA). Полная ВСБ представляет собой необратимое поражение. Однако, применение доплеровской эхокардиографии позволяет диагностировать внутриутробно незначительные нарушения внутрисердечной проводимости, которые в большинстве случаев носят преходящий характер.
Принимая во внимание все вышеизложенное шведские ученые предприняли исследование с целью оценки влияния ААТ к Ro-52/SSA и опосредованного нарушения внутрисердечной проводимости у плода во втором триметре на последующие темпы роста и развитие новорожденного с учетом степени ВСБ и основного материнского диагноза. Кроме того, выполнена оценка влияния возраста матери и паритета на развитие ВСБ.
Методы и ход исследования.
В течение 5 лет – с 1999 по 2004 гг – под наблюдением находились 25 беременных, с ААТ к Ro-52/SSA, которым в пренатальном периоде проводилось обследование с применением доплеровской эхокардиографии. Две пациентки проходили обследование при двух последовательно наступивших беременностях. Инстурментальное обследование проводилось еженедельно в период с 18 до 24 недель. У 10 из 27 плодов было установлено наличие первой степени ВСБ, которая диагностировалась на основании увеличения временных интервалов, отражающих атрио – вентрикулярную проводимость. Диагноз устанавливался при превышении временных интервалов более 95-й перцентили при не менее чем двукратном обследовании. У одного из плодов диагностирована полная ВСБ, резистентная к лечению бетаметазоном, у второго – при проведении лечения отмечен положительный эффект: разрешение атрио – вентрикулярной блокады второй степени до первой степени. У всех 27 плодов отсутствовали структурные сердечные аномалии.
В течение того же времени у 5 беременных также было установлено наличие изолированной ВСБ у плодов на основании обнаруженной брадикардии. Впоследствии у данных пациенток также установлено наличие ААТ к Ro-52/SSA. У одного из 5 плодов при внутриутробном лечении фторированными стероидами отмечено разрешение атрио – вентрикулярной – блокады второй степени. У второго – ВСБ не была установлена при первичном обследовании. В остальных случаях стероидные гормоны при беременности не применялись.
Гестационный возраст устанавливался на основании ультразвуковой биометрии, выполненной до 18 недель беременности.
Всего, таким образом, у 30 пациенток родилось 32 ребенка (16 мальчиков и 16 девочек). 16 беременных страдали СКВ, 12 – синдромом Шегрена и 1 – ревматоидным артритом. У 3 беременных отсутствовали достоверные критерии СЗСТ.
В одном случае зарегистрирована внутриутробная гибель плода с полной ВСБ при сроке беременности 36 недель, по – видимому, вследствие сочетанного влияния низкой частоты сердечного ритма и нарушения сократительной способности миокарда. 31 ребенок был обследован в неонатальном периоде. Минимальный диагностический объем – клиническое кардиологическое обследование и электрокардиография (ЭКГ_. У всех 17 новорожденных с нормальными значениями атрио – вентрикулярных временных интервалов в дородовом периоде, в неонатальном периоде не выявлено изменений на ЭКГ. Из 8 новорожденных с удлиненными временными интервалами в дородовом периоде при рождении у 3 зарегистрирована ВСБ I степени, у оставшихся 5 – нормальная атрио – вентрикулярная проводимость по данным ЭКГ. У всех 8 детей отмечена нормализация показателей ЭКГ до окончания первого месяца жизни. У двух новорожденных с ВСБ II степени в антенатальном периоде после проведения лечения фторированными стероидами при рождении зарегистрирована блокада I степени, не прогрессировавшая впоследствии. В дородовом периоде полная ВСБ зарегистрирована у 3 плодов. При рождении у всех детей частота сердечных сокращений находилась в пределах от 55 до 60 в минуту, что потребовало имплантации искусственного водителя ритма уже в неонатальном периоде. Четвертый ребенок с полной ВСБ в дородовом периоде при рождении имел нормальные показатели частоты сердечных сокращений. Водитель ритма установлен ему только в возрасте 1,5 лет.
В периоде новорожденности и в дошкольном возрасте практически всем детям в Швеции производится периодическая оценка росто – весовых показателей и психомоторного развития. Получаемые сведения регистрируются в медицинской документации по месту проживания ребенка. Данные сведения были сопоставлены с информацией о течении перинатального периода. Для каждого ребенка в течение первого года жизни оценивались вес, рост и окружность головы, рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). Антропометрические показатели при рождении сопоставлялись с национальными стандартами Швеции для гестационного возраста.
Результаты.
Всего у беременных с ААТ к Ro-52/SSA зарегистрировано 7 случаев ВСБ II – III степени и 8 случаев ВСБ I степени. В 17 наблюдениях не зарегистрировано нарушений внутрисердечной проводимости, несмотря на наличие у пациенток ААТ. При анализе перинатальных факторов установлено, что возраст матери при развитии ВСБ II – III степени был достоверно выше, в сравнении с пациентками, у плодов которых не отмечено нарушений внутрисердечной проводимости (34,9±4,4 и 31,2±4,9, соответственно; р<0,05). Особенно достоверные различия получены при сравнении пациенток с развитием у плодов ВСБ II – III степени и ВСБ I степени (34,9±4,4 и 29,9±3,4, соответственно; р<0,05). Возраст беременных с развитием у плодов ВСБ I степени и отсутствии нарушений внутрисердечной проводимости статистически не различался. Также не установлено достоверных возрастных различий среди пациенток с синдромом Шегрена, СКВ или другими СЗСТ.
Риск развития у плода ВСБ II – III степени также увеличивался в прямой зависимости по мере возрастания паритета. В данном случае на пациентку приходилось 2,4±1,0 родов, в то время как при формировании ВСБ I степени 1,4±0,7 (р<0,05) и 1,6±0,9 (р<0,05) при отсутствии у плода нарушений внутрисердечной проводимости.
Взаимосвязи между полом плода и развитием ВСБ различной степени не обнаружено.
Срок родов при развитии у плода ВСБ II – III степени был приблизительно на 2,5 недели меньше (257±16,2 дня) и достоверно отличался в случае формирования ВСБ I степени (277±15,1 день; р<0,05) или при отсутствии нарушений внутрисердечной проводимости (273±15,1 день; р<0,05). Недоношенными родились 5 детей. Один ребенок родился через естественные родовые пути при сроке более полных 36 недель беременности. Четверо недоношенных рождены путем кесарева сечения: в 2 случаях досрочное оперативное родоразрешение выполнено по материнским показаниям в 33 недели, и в 2 – по плодовым показаниям в 34 и 35 недель. Путем кесарева сечения рождены также 4 доношенных детей с полной ВСБ. При сопоставлении с основным материнским диагнозом достоверно меньший срок беременности на момент родоразрешения отмечен при наличии у пациенток СКВ (270±18,4 дня; р<0,05).
В отношении основных антропометрических показателей были получены различия между подгруппами, аналогичные установленным при анализе гестационноого возраста при рождении. Средняя масса тела при рождении в случае ВСБ II – III степени составила 2,59±0,59 кг, что достоверно ниже в сравнении с новорожденными с наличием ВСБ I степени в пренатальном периоде (3,18±0,55 кг; р<0,05), либо при отсутствии у плода нарушений внутрисердечной проводимости (3,14±0,50 кг; р<0,05). Аналогичные результаты получены в отношении длины тела при рождении (соответственно, 46,2±3,8 см; 49,8±2,8 см; р<0,05; 49,0±2,1 см; р<0,05) и окружности головы (соответственно, 32,5±2,8 см; 34,2±1,2 см; р<0,05; 34,6±1,4 см; р<0,05). Однако, при наличии ВСБ II – III степени длина тела и окружность головки новорожденного достоверно не отличались от популяционных значений с поправкой на гестационный возраст, а масса тела при рождении находилась в пределах ±2SD от национальных популяционных стандартов.
Темпы прибавки массы тела у новорожденных с ВСБ II – III степени в течение первых двух месяцев жизни не отличалось от популяционных значений, а в последующем имели тенденцию к снижению. С восьмого месяца жизни данный показатель достоверно отличался от популяционного, причем тенденция сохранялась по достижению возраста одного года. Аналогичная зависимость установлена при оценке динамики роста ребенка, однако полученные различия статистически незначимы. Динамика увеличения окружности головки в течение первого года жизни у всех детей находилась в пределах ±2SD от стандартных популяционных значений. Однако, если в дородовом периоде диагностировалась ВСБ I степени, либо отсутствовали нарушения внутрисердечной проводимости, то у детей в период со 2 до 6 месяца жизни динамика увеличения окружности головки достоверно превышала стандартные значения. У всех новорожденных в динамике отмечалось увеличение ИМТ. В соответствии с динамикой увеличения массы тела и роста с четвертого месяца жизни более низкие показатели ИМТ зарегистрированы у детей с ВСБ II – III степени, в сравнении с другими группами. При диагностированной в пренатальном периоде ВСБ I степени ИМТ у детей первого года жизни не отличался от такового показателя в группе, с отсутствием нарушений внутрисердечной проводимости.
Ни у одного из детей в течение первого года жизни не зарегистрировано очевидных признаков нарушений психо – моторного развития, в том числе познавательных функций.
Выводы.
При наличии ААТ к Ro-52/SSA риск рождения ребенка с тяжелой ВСБ возрастает по мере увеличения возраста матери и паритета.
Масса тела у новорожденных с ВСБ II –III степени достоверно ниже (примерно на величину 1SD). По мнению авторов, данный факт диктует необходимость более тщательного наблюдения за данной группой детей, особенно в отношении контроля антропометрических показателей и режима питания в течение первого года жизни.
При выявлении в пренатальном периоде ВСБ I степени или при отсутствии нарушений внутрисердечной проводимости динамика роста новорожденных не отличается от популяционных значений. Как считают исследователи, прогноз для данных детей, даже при наличии в пренатальном периоде ВСБ I степени, благоприятный.
Источник.
Skog A. et al. Outcome and Growth of Infants Fetally Exposed to Heart Block-Associated Maternal Anti-Ro52/SSA Autoantibodies. Pediatrics. 2008;121;e803-e809. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
