Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

У женщин с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST инвазивная стратегия не всегда более эффективна, чем консервативная терапия. Данные мета-анализа рандомизированных исследований. Печатать
23.07.08
Хотя инвазивная стратегия часто применяется у пациентов острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСБПST), данные об эффективности такого подхода у женщин противоречивы. Исследователи, проводившие за последнее десятилетие рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), сравнивавшие эффективность ранней инвазивной стратегии (РИС) с консервативной терапией (КТ) при ОКСST, выполнили согласительный мета-анализ данных для оценки пользы и риска указанных подходов у мужчин и женщин.  
Методы и ход исследования.
Включались РКИ, проведенные среди пациентов нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST, которые были рандомизированы на РИС и КТ. РИС определялась как направление всех больных на коронароангиографию (КАГ) с последующей (при показаниях) реваскуляризацией миокарда, КТ – как стратегия с первоначальной фармакологической терапией и направлением на КАГ только больных с рецидивирующими симптомами неспровоцированной ишемии миокарда или ишемией, объективно установленной при неинвазивном нагрузочном тестировании. 
Из результатов, полученных в каждом РКИ, отбирались данные о частоте смерти, нефатального ИМ и повторных госпитализаций по поводу ОКС у мужчин и женщин. Данные первичные исходы были прослежены на протяжении трех сроков: от рандомизации до выписки, от выписки до 12 месяцев и от рандомизации до 12 месяцев наблюдения. Частота неблагоприятных событий отмечалась также в подгруппах пациентов высокого и низкого риска – с наличием или отсутствием биомаркеров некроза миокарда (креатинфосфокиназы или тропонина), смещением сегмента ST на электрокардиограмме или его отсутствием. Кроме того, у больных с выполненной КАГ оценивалась распространенность коронарных поражений. Гемодинамически значимыми признавались стенозы основных эпикардиальных артерий ≥50% просвета.
Результаты.
В Кокрановских базах данных и MEDLINE выявлено 8 РКИ, опубликованных по апрель 2008 г. и удовлетворявших критериям включения. Всего в них участвовало 10 412 пациентов,  том числе 7260 мужчин (средний возраст – 61,3 года) и 3152 женщины (средний возраст – 64,1 года). Женщины достоверно чаще имели сопутствующие заболевания – сахарный диабет, артериальную гипертензию и гиперлипидемию. Мужчины чаще были активными курильщиками и чаще переносили ИМ в анамнезе. Частота депрессии сегмента ST при поступлении у мужчин и женщин была сопоставимой (39% и 37% соответственно). Однако инверсия зубцов Т у женщин отмечалась чаще (54% против 43% у мужчин). Тем не менее, при рандомизации у мужчин достоверно чаще, чем у женщин, встречалось повышение уровня маркеров некроза миокарда (55% против 42,5%). Кроме того, у женщин, намеченных на РИС, при КАГ чаще не выявлялось значимого поражения коронарных артерий (24% против 8% у мужчин; р<0,001), в том числе у пациентов со смещением сегмента ST (16% против 6% у мужчин; р<0,001) и с повышенным уровнем маркеров некроза (14% против 6%; р<0,001). Напротив, у мужчин чаще встречалось трехсосудистое поражение коронарного русла или стеноз ствола левой коронарной артерии (35% против 23% у женщин; р<0,001).
Данные о частоте первичных исходов были доступны для 10 150 больных (3075 женщин и 7075 мужчин). В сроки от рандомизации до 12 месяцев во всей популяции участников частота смерти, нефатального ИМ и повторной госпитализации с ОКС была меньше в группе РИС: 21,1% против 25,9% в группе КТ (отношение шансов [ОШ] 0,78; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,61–0,98). Эффективность РИС была достигнута, прежде всего, за счет снижения риска повторных госпитализаций (ОШ 0,68; 95% ДИ 0,55–0,84), при недостоверных трендах к снижению риска смерти (ОШ 0,97; 95% ДИ 0,71–1,32), ИМ (ОШ 0,84; 95% ДИ 0,63–1,12) или их комбинации (ОШ 0,92; 95% ДИ 0,69–1,23). Однако эффективность РИС у женщин имела только пограничную статистическую значимость (21,1% против 25,0% при КТ; ОШ 0,81; 95% ДИ 0,65–1,01) в сравнении с мужчинами (21,2% против 26,3% при КТ; ОШ 0,73; 95% ДИ 0,55–0,98; р для взаимодействия по полу = 0,26). При анализе по половому признаку польза РИС также была достигнута за счет достоверного снижения частоты повторных госпитализаций (на 32% у женщин и на 34% у мужчин) при недостоверном влиянии на общую смертность (ОШ 1,11 у женщин; ОШ 0,89 у мужчин), частоту ИМ (ОШ 0,93 у женщин; ОШ 0,81 у мужчин) и их комбинации (ОШ 1,02 у женщин; ОШ 0,87 у мужчин).
Независимо от пола РИС в сравнении с КТ сопровождалась недостоверным увеличением риска смерти и ИМ во время госпитализации (ОШ 1,37; 95% ДИ 0,93–2,02), в том числе у женщин (ОШ 1,49; 95% ДИ 0,72–3,09) и у мужчин (ОШ 1,33; 95% ДИ 0,93–1,89; р для взаимодействия = 0,45). Однако после выписки риск комбинации этих исходов значительно уменьшался в группе РИС: во всей популяции – ОШ 0,72 (95% ДИ 0,52–0,99), в том числе у женщин – ОШ 0,71 (95% 0,48–1,07) и у мужчин – ОШ 0,70 (95% ДИ 0,50–0,98).
Во всей популяции участников частота первичной точки при РИС оказалась достоверно ниже среди пациентов с повышенным уровнем маркеров некроза миокарда (ОШ 0,59; 95% 0,51–0,69), но не у больных с нормальным содержанием биомаркеров (ОШ 0,79; 95% ДИ 0,58–1,06). Комбинация смерти и ИМ также была меньше в группе РИС в сравнении с КТ при отмеченном повышении креатинфосфокиназы или тропонинов (ОШ 0,68; 95% ДИ 0,56–0,82), но не различалась при отсутствии их повышения (ОШ 1,01; 0,79–1,28). РИС оказалась более эффективной в сравнении с КТ у женщин с увеличенным уровнем маркеров некроза (ОШ первичной точки 0,67; 95% ДИ 0,50–0,88; ОШ смерти и ИМ 0,77; 95% ДИ 0,47–1,25), но не у женщин без повышения биомаркеров (ОШ первичной точки 0,94; 95% ДИ 0,61–1,44; ОШ смерти и ИМ 1,35; 95% ДИ 0,78–2,35; р для взаимодействия =0,08). Напротив, у мужчин РИС была более эффективна как при увеличении маркеров некроза (ОШ первичной точки 0,56; 95% ДИ 0,46–0,67), так и без их подъема (ОШ первичной точки 0,72; 95% ДИ 0,51–1,01; р для взаимодействия =0,09).
Наличие у больных смещения сегмента ST (как показателя ОКС высокого риска) также как и повышение биомаркеров сопровождалось несколько большей, хотя и статистически недостоверной, эффективностью РИС в сравнении с КТ как у женщин, так и у мужчин.   
Выводы.
Данные мета-анализа РКИ продемонстрировали, что при ОКСБПST все мужчины, но только женщины высокого риска (с повышенным уровнем маркеров некроза миокарда), имеют пользу от РИС. Напротив, у женщин низкого риска рутинный инвазивный подход оказался не более эффективным, чем КТ. Более того, в данной подгруппе пациентов РИС может быть связана с повышенным риском смерти и ИМ.
Полученные результаты подтверждают действующие рекомендации Американского Колледжа Кардиологов и Американской Ассоциации Сердца от 2007 г., в которых отмечается, что у женщин ОКСБПST низкого риска следует предпочитать консервативное лечение, заключают авторы публикации.
Источник.
O’Donoghue M., Boden W.E., Braunwald E. et al. Early Invasive vs Conservative Treatment Strategies in Women and Men With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Meta-analysis. JAMA. July 2, 2008;300(1):71-80. Статья-источник. Medline абстракт.

См. также:

Сравнение эффективности рутинной и избирательной инвазивной стратегий при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Данные мета-анализа рандомизированных испытаний.

Половые различия в диагностике и лечении острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST. 
Главная страница arrow Кардиология arrow У женщин с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST инвазивная стратегия не всегда более эффективна, чем консервативная терапия. Данные мета-анализа рандомизированных исследований.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав