Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
Выраженность хронического повреждения паренхимы почек – основной предиктор почечной выживаемости у больных с ВИЧ-ассоциированной нефропатией. Печатать
13.08.08
ВИЧ-ассоциированная нефропатия (ВИЧАН) – главная причина хронической болезни почек (ХБП) у ВИЧ-инфицированных (ВИЧи) больных, определяющей почечную и общую выживаемость. Описанная впервые в США ВИЧАН связана с развитием иммунной супрессии, и отличается высоким уровнем протеинурии и быстрым прогрессированием до конечной стадии ХБП (КСХБП), которая до внедрения высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ) наступала спустя несколько недель–месяцев после диагноза. Немногочисленные исследования показали, что ВААРТ способствует стабилизации/улучшению почечной функции, уменьшению протеинурии и выраженности гистологических изменений при ВИЧАН. Тем не менее, большинство ВИЧи больных прогрессируют до КСХБП.
Ученые из Великобритании провели ретроспективное исследование с целью изучить эпидемиологические характеристики ВИЧАН и оценить влияние ВААРТ, вирусной супрессии и выраженности хронического повреждения почечной ткани на развитие КСХБП.
Методы и ход исследования. 
Был проведен ретроспективный анализ медицинских данных среди ВИЧи больных в 8 медицинских центрах Великобритании (01.1998–12.2004) для идентификации у них ВИЧАН. Критерии включения: ВИЧАН, подтвержденная биопсией либо диагностированная на основании достоверных клинических симптомов: 1) клубочковая фильтрация (КФ) <60 мл/мин в течение >3 мес.; 2) протеинурия >1,5 г/сутки. Критерии исключения: сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ), системные заболевания соединительной ткани, цирроз печени, беременность, трансплантированные органы, обструктивная нефропатия, дебют ВИЧАН до 1998 г. Вплоть до июня 2007 г регистрировали демографические, клинические, лабораторные данные, включая уровень АД, число CD4+ клеток, вирусную нагрузку, уровень креатинина, режим ВААРТ, использование лекарственных средств и диализа. Функцию почек оценивали на основании КФ. КСХБП определяли как 5 стадию ХБП (КФ<15 мл/мин либо начало заместительной терапии). Все пациенты были стратифицированы на 3 категории в зависимости от исхода: 1) КСХБП через <3 мес. после диагноза ВИЧАН; 2) КСХБП через >3 мес. после диагноза ВИЧАН; 3) стабильная функция почек. Почечную выживаемость подсчитывали от даты диагноза ВИЧАН или биопсии почек до начала постоянной заместительной терапии или 5 стадии ХБП. По результатам гистологического исследования определяли индекс хронического повреждения (ИХП) – процент площади коркового вещества почек, пораженного вследствие глобального склероза клубочков, атрофии канальцев и фиброза интерстиция. Вирусную супрессию регистрировали при наличии ≥3 последовательных уровней РНК ВИЧ <50 копий/мл за ≥6 мес.
Результаты.
За 7 лет среди 16834 больных ВИЧАН выявлена у 61 пациента. Средний возраст к моменту диагноза ВИЧАН был 36,1 лет; мужчины составили 52%. У 48 (83%) больных ВИЧАН присутствовала к моменту выявления ВИЧ инфекции. Распространенность ВИЧАН была 0,93% (95% доверительный интервал [ДИ]: 0,67%–1,19%) среди 5147 больных, которым впервые была диагностирована ВИЧ инфекция в течение периода исследования. Заболеваемость ВИЧАН среди пациентов без исходной почечной патологии (n=6383) составила 0,61 (95% ДИ: 0,33%–1,13%) на 1000 человек в год. У 45 (74%) больных диагноз ВИЧАН был подтвержден биопсией почек, у 16 (26%) ВИЧАН диагностирована на основании клинических критериев. Не выявлено достоверных различий в демографических, клинических и лабораторных данных этих двух групп. В отличие от предыдущих исследований по ВИЧАН среди афроамериканцев распространенность вирусного гепатита В (7%), сахарного диабета (2%), сопутствующей АГ (7%) была низкой. У 77% ВИЧ-1 инфицированных больных уровень РНК ВИЧ-1 был неопределяемым, один пациент был инфицирован ВИЧ-2. 48% больных имели С стадию заболевания (СПИД).
Общая 5-летняя выживаемость была 89%. К июню 2007 г. у 56% больных развилась КСХБП. Медиана почечной выживаемости составила  около 3,5 лет. Показатели выживаемости не различались среди двух групп больных – с ВИЧАН, подтвержденной биопсией, или же клиническими критериями. Больные 1 категории (КСХБП <3 мес. после диагноза ВИЧАН) исходно имели КСХБП (медиана КФ=5 мл/мин) и высокую протеинурию (медиана 8,2 г/сутки). Больные, которые прогрессировали до КСХБП >3 мес. после диагноза ВИЧАН (2 категория; n=20), и пациенты со стабильной функцией почек (3 категория; n=23) имели сходные показатели функции почек (медиана КФ 28 и 29 мл/мин соответственно). Кроме того, у них были одинаковые пропорции больных, стартовавших ВААРТ в течение первых 3 мес. после диагноза ВИЧАН (70% и 87%), достигших вирусной супрессии (55% и 57%) и повышения числа CD4+ клеток >20 клеток/мкл (40% и 43% соответственно) в течение первого года после диагноза ВИЧАН. Среди больных с гистологически подтвержденной ВИЧАН результаты были аналогичными. Вирусная супрессия зарегистрирована у 74% больных со стабильной функцией почек и у 65% больных, прогрессировавших до КСХБП >3 мес. Рецидивы виремии отмечены у 11 больных, четверо из них имели КСХБП уже во время вирусной супрессии.
Медиана ИХП у больных с развившейся КСХБП была 84, а у пациентов со стабильной функцией почек ИХП=31 (р<0,001). ИХП не отличался у больных, которые прогрессировали до КСХБП <3 мес. и >3 мес. (80 против 85; р=0,31). Почечная выживаемость была достоверно больше у пациентов с ИХП<75 по сравнению с пациентами, имевшими ИХП>75 (р<0,001), несмотря на сходные показатели вирусной супрессии (77% и 75% соответственно). В отношении развития КСХБП ИХП>75 имел чувствительность 87,5%; специфичность 84,6%; позитивную прогностическую информативность 87,5%; негативную - 84,6%.
Выводы.
Несмотря на то, что ВААРТ существенно повышала выживаемость больных с ВИЧАН, почечная выживаемость оставалась плохой даже у пациентов, достигших полной вирусной супрессии. Большинство больных к моменту диагноза ВИЧАН уже имели почечную недостаточность. Не выявлено взаимосвязи между ранним началом ВААРТ, быстрой вирусной супрессией либо увеличением числа CD4+ клеток и почечной выживаемостью. В случае развития тяжелой ВИЧАН ни ВААРТ, ни вирусная супрессия не смогли предотвратить прогрессирование до КСХБП. Достоверный предиктор почечной выживаемости – это степень хронического повреждения почечной ткани, определяемая с помощью ИХП по результатам гистологического повреждения. Высокий процент повреждения паренхимы почек (ИХП>75) – маркер неблагоприятного исхода с развитием КСХБП. Раннее выявление ВИЧАН диктует немедленный старт ВААРТ с целью сокращения риска прогрессирования до КСХБП. У больных с ВИЧАН следует избегать перерывов ВААРТ. У пациентов с ВИЧАН, которые хорошо отвечают на ВААРТ, должен обсуждаться вопрос о возможности почечной трансплантации.
Источник.
Frank A. Post et al. Predictors of Renal Outcome in HIV-Associated Nephropathy. CID 2008:46; 1282-1289. Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав