Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Абатацепт - новый препарат для альтернативной болезнь-модифицирующей терапии детей с ювенильным идиопатическим артритом. Печатать
20.08.08
Прапаратом выбора для базисной, болезнь-модифицирующей терапии (БМТ) детей с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА) является метотрексат (МТ). При его неэффективности или в дополнение к нему используют биологические агенты - моноклональные антитела к фактору некроза опухолей (анти-TNF). Однако некоторые дети с ЮИА не отвечают либо не переносят такую БМТ. Перспективное направление терапии ЮИА - костимуляция активности Т-клеток. Абатацепт (Аб) - новый биологический агент, селективный модулятор Т-клеточной костимуляции, представляет собой растворимый человеческийй протеин, который состоит из экстрацеллюлярного домена CTLA-4 (цитотоксичного Т-лимфоцит-ассоциированного антигена-4), соединенного с модифицированным Fc-фрагментом человеческого иммуноглобулина G1. Аб конкурентно связывается с CD80 или CD86, ингибиторами активации Т-клеток, и тем самым воздействует на патогенез аутоиммунного заболевания.
Целью многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования было оценить безопасность и эффективность Аб у детей с ЮИА, которые не отвечали на предшествующее лечение.
Методы и ход исследования.
В исследование включили 190 детей в возрасте 6-17 лет с ЮИА из 45 центров Европы, Латинсой Америки и США (05.02.04-21.06.06). Критерии включения: вовлечение в процесс не менее 5 суставов и активная стадия заболевания; отсутствие ответа или непереносимость как минимум одного препарата БМТ, включая биологические агенты этанерцепт (Э), инфликсимаб (И) и адалимумаб (А). Критерии исключения: активный увеит, тяжелая сопутствующая патология, беременность/лактация. Всем детям вводили Аб в дозе 10 мг/кг (максимальная доза 1000 мг) на 1, 15, 29, 57 и 85 дни начального открытого 4-месячного периода. В дополнение к исследуемому препарату разрешалось продолжать прием МТ и фолиевой кислоты, кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств; запрещались внутрисуставные инъекции, живые вакцины. За 28 дней до начала введения Аб отменяли Э, за 60 дней - И и А. 47 детей не ответили на первый курс Аб, их исключили из исследования. Пациенты, которые дали  улучшение на ≥30% (по критериям Американской Коллегии Ревматологии, ACR), были рандомизированы на 2 группы. В 1 группу включили 60 детей, которые лечились Аб по 10 мг/кг с 28-дневным интервалом в течение 6 мес либо до обострения артрита. Контрольную группу составили 62 ребенка, получавшие плацебо (П). Первичной конечной точкой исследования было время до обстрения артрита, которое определяли как ухудшение на 30% и более по ≥3 критериям с улучшением на 30% по ≤1 критерию  ACR.
Результаты.
Средний возраст детей был 12,4±3 лет; 72% девочки; 77% белокожие. Средняя длительность ЮИА составила 4,4±3,8 лет. Исходные показатели детей, включенных в исследование, по 6 главным критериям ACR: 1) число активных суставов (ЧАС) - 16,2±12,7; 2) число суставов с ограниченной амплитудой движений (ЧСОАД) - 16,3±14,5; 3) тяжесть заболевания по оценке врача (ТЗОВ) по 100-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) - 54,2±20,3; 4) общее самочувствие пациента по оценке родителей (ОСПОР) по 100-балльной ВАШ - 44,5±24,6; 5) индекс инвалидности (ИИ) по результатам Опросника для Оценки Здоровья в Детстве (Childhood Health Assessment Questionnaire) - 1,3±0,8; 6) скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 32±26,8 мм/час. 20% детей имели системный вариант ЮИА, 20% - серопозитивный полиартрит (ПА), 44% - серонегативный ПА, 14% - распространившийся олигоартрит (ОА) и 20% - персистирующий ОА. Средняя концентрация С-реактивного белка (СРБ) была 0,32±0,44 мг/л; средняя доза МТ - 13,2±4,7 мг/м2/нед. 30% детей прервали предшествующую анти-ТNF-терапию, в том числе 27% - из-за ее неэффективности.
Через 4 мес начального лечения Аб 24 (13%) пациента имели неактивную стадию заболевания. Из 113 (70%) больных, ранее не получавших анти-ТNF-терапии, у 101 (76%) было отмечено улучшение на ≥30% против 22 (39%) из 57 пациентов, которые ранее лечились анти-ТNF-препаратами. В целом за 4 мес начального курса Аб все 190 детей дали положительный ответ по всем 6 главным ACR-критериям ЮИА.
После рандомизации обе группы были сопоставимы по основным клиническим и демографическим характеристикам. Обострение артрита в течение основного 6-месячного периода лечения имело место у 33 (53%) детей П-группы против всего лишь 12 (20%) в Аб-группе (р=0,0003). Медиана времени до обострения в П-группе составила 6 мес; медиану в Аб-группе не подсчитали из-за малого количества случаев (р=0,0002). Риск развития обострения у детей Аб-группы был на 69% меньше, чем у детей контрольной группы (отношение риска HR=0,31; 95% доверительный интервал: 0,16-0,59). 31 больной в П-группе и 11 детей в Аб-группе прервали лечение из-за его неэффективности. По 6 ACR-критериям активность ЮИА за 6 мес основного лечения снизилась или стабилизировалась у пациентов АБ-группы: ЧАС уменьшилось до 4,4±7,0; ЧСОАД до 8,8±12,8; ТЗОВ до 14,7±18,9; ОСПОР до 17,9±22,2; ИИ до 0,8±0,9; СОЭ до 25,1±26,4 мм/час; СРБ до 0,16±0,25 мг/л. Улучшение на ≥30% получено у 82% детей Аб-группы, на ≥50% у 77%, на ≥70% у 53%, на ≥90% у 40% (против 69%, 52%, 31% и 16% соответственно в П-группе), отсутствие активности отмечено у 30% против 11% соответственно (р=0,0195).
За время начального Аб лечения отмечено 6 (3%) тяжелых негативных проявлений (НП). За период основного курса терапии частота НП не различалась в обеих группах (62% в Аб-группе и 55% в П-группе; р=0,47). Всего имело место 2 клинически значимых тяжелых НП (оба в П-группе).  Среди других НП чаще всего регистрировались инфекционные заболевания (45% и 44% соответственно). Ни одного случая тяжелой инфекции, аутоиммунных нарушений, увеита или анафиласии отмечено не было.
Выводы.
Лечение Аб - селективным модулятором Т-клеточной костимуляции - является рациональной альтернативной терапией детей с ЮИА, которые резистентны или интолерантны к препаратам БМТ, включая МТ и анти-TNF. Аб хорошо переносился и был эффективен у детей с ЮИА независимо от варианта заболевания. Удельный вес детей, которые дали ≥70% и ≥90% улучшение по критериям ACR к концу 6-месячного периода лечения, был очень высоким. Аб существенно снижал риск развития обострения артрита. Дополнительные исследования необходимы для того, чтобы показать преимущества Аб перед другими биологическими агентами и оценить влияние препарата на эрозивно-деструктивные суставные повреждения.
Источник.
Nicolino Ruperto et al.  Abatacept in children with juvenile idiopathic arthritis: a randomised, double-blind, placebo-controlled withdrawal trial. Lancet  August 2008; 372;383-391.
Medline абстракт.
Главная страница
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав