Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
Начало или смена антиретровирусной терапии ассоциируются с гиперлипидемией и инсулинорезистентностью у ВИЧ-инфицированных детей. Печатать
20.08.08
ВИЧ-инфицированные (ВИЧ-и) пациенты относятся к группе высокого риска кардиоваскулярных заболеваний (КВЗ) вследствие развития у них гиперлипидемии и инсулинорезистентности (ИР). Особое беспокойство вызывают ВИЧ-и дети, поскольку у них изменения жирового и углеводного обменов могут усугубляться нарушениями в оси гормон роста (ГР) – соматомедины (инсулиноподобные пептиды, опосредующие влияние ГР). Немногочисленные исследования в детском возрасте, в основном в постпубертатном, свидетельствуют, что гиперлипидемия и, особенно, гиперхолестеринемия, часто встречаются у ВИЧ-и пациентов, получающих антиретровирусную терапию (АРТ). Данных о влиянии АРТ на ИР у ВИЧ-и детей недостаточно.
Американские ученые провели исследование РАСТG Р1010 с целью изучить: 1) липидный и гликемический профили у ВИЧ-и детей препубертатного возраста при начале или смене АРТ; 2) взаимосвязи жирового и углеводного обменов с вирусной нагрузкой (ВН), иммунологическими показателями, АРТ и параметрами фактора роста.
Методы и ход исследования. 
Исследование РАСТG Р1010 (Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 1010, Группа Клинических Исследований Детского СПИД’а, Протокол 1010) – это многоцентровое, проспективное, обсервационное исследование ВИЧ-и детей препубертатного возраста от 1 мес. до <13 лет, которые начали либо сменили АРТ (06.2000–03.2004). АРТ-критерии включения: 1) начало любого АРТ-режима впервые; 2) начало АРТ-режима с включением ингибиторов протеаз (ИП) впервые; 3) смена АРТ из-за недостаточной вирусной супрессии на АРТ-режим, включающий ≥2 новых лекарств. Критерии исключения: острое заболевание или лихорадка; лечение в течение предшествующих 180 дней кортикостероидами, анаболическими стероидами, мегестрола ацетатом, интерлейкином, интерфероном, талидомидом или ГР; новообразование; пубертат (стадия по Таннеру >1); инсулинозависимый диабет. Исходно, через 12, 24, 36 и 48 недель проводили обследование детей, включающее оценку стадии по Таннеру; ВН (РНК ВИЧ-1 log10 копий/мл); относительное число CD4%; в сыворотке крови определяли липиды (триглицериды [ТГ], общий холестерин [ОХ], холестерин липопротеидов высокой [ХЛПВП] и низкой [ХЛПНП] плотности, коэффициент ОХ/ХЛПВП); аполипопротеины А1и В; инсулин, глюкозу; инсулиноподобный фактор роста (ИФР)-1 и ИФР-связанные протеин-1 (ИФРП-1) и протеин-3 (ИФРП-3). Для оценки ИР определяли НОМА-индекс (НОМА-ИР). Проводили контроль потребления жиров. Лишь у 2% детей потребление общего жира превышало Национальные Рекомендации, однако 99% детей получали избыток (>7% дневной калорийности пищи) насыщенных жиров, 37% съедали холестерина ≥300 мг/сут. Показатели липидного обмена у ВИЧ-и детей сравнивали с нормальными значениями для соответствующего возраста, пола и расы с подсчетом Z-критерия. В качестве контроля использовали данные Национального Обзора (1999–2002). Общая длительность наблюдения составила 48 нед.
Результаты.
В исследование включили 97 детей; 46,4% – мальчики; средний возраст (SD) – 5,9 (3,6) лет, в том числе 9,3% – от 1 мес. до <18 мес.; 15,5% – от 18 мес. до <3 лет; 34% – от 3 до <8 лет и 41,2% – от 8 до <13 лет; 60,8% – чернокожие. У большинства детей была легкая/умеренная стадия заболевания (A, N – 48,4%; В – 33%; С – 18,6% по CDC). 28,9% детей ранее не получали АРТ; 23,7% получали АРТ, но не лечились ИП; 47,4% получали ранее ИП. Исходно среднее значение CD4% было 24,8 (12,5); ВИЧ-1 РНК – 4,55 (0,89) log10 копий/мл (или 35338 копий/мл); распространенность аномальных значений ХЛПВП (21% против 4%; р<0,001) и коэффициента ОХ/ХЛПВП (37% против 17%; р<0,001) была выше, чем в контрольной группе. АРТ-режимы, проводимые за период наблюдения: 1) нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (НИОТ) – 4%; 2) НИОТ/неНИОТ (ННИОТ) – 18,6%; 3) НИОТ/ННИОТ/ИП – 19,6%; 4) НИОТ/ИП – 56,7%; 5) НИОТ/ингибитор синтеза – 1%.
В течение 48 нед. наблюдения отмечено существенное увеличение абсолютных значений и Z-критерия для ОХ, ХЛПВП, ХЛПНП, аполипопротеинов А-1 и В. Уровень ТГ за первые 24 нед. повысился, но в последующие 24 нед. снизился. Изменений коэффициента ОХ/ХЛПВП не отмечено. Показатели инсулина и НОМА-ИР также значительно возросли за 48 нед., а повышение глюкозы не было достоверным. Одновременно за 48 нед. увеличился удельный вес детей с числом CD4 ≥25% (с 48,9% до 75%) и РНК ВИЧ-1 <400 копий/мл (с 22% до 54,1%).
Многофакторный анализ показал, что увеличение ХЛПВП на 0,67 Z-критерия (р=0,044) и снижение  коэффициента ОХ/ХЛПВП на -0,71 Z-критерия (р=0,023) ассоциировалось с приростом CD4 на 10% за 48 нед. При исследовании факторов роста отмечено, что дети с исходно низким уровнем ИФР-1 имели более низкие значения Z-критерия для ХЛПВП (-2,08 против -0,56; р<0,001), ОХ (-1,18 против -0,32; р=0,024), аполипопротеина А1 (-1,44 против -0,44; р<0,0001) и более высокие для коэффициента ОХ/ХЛПВП (1,18 против 0,33; р=0,046) по сравнению со сверстниками, имевшими нормальный ИФР-1. Более высокий ИФРП-1 коррелировал с более низким Z-критерием для ТГ (р=0,048), инсулина (р=0,007) и НОМА-ИР (р=0,004). Увеличение Z-критерия для ХЛПВП и аполипопротеина А1 и снижение для коэффициента ОХ/ХЛПВП было связано с возрастанием ИФР-1 до нормальных значений через 48 нед.
АРТ-режим ННИОТ/ИП приводил к более значимому увеличению Z-критерия для коэффициента ОХ/ХЛПВП и ТГ через 48 нед. по сравнению с АРТ-режимом ННИОТ (1,32 [р=0,036] и 1,44 [р=0,021] соответственно). Сравнение режимов ННИОТ/ИП и ИП показало аналогичное возрастание Z-критерия для коэффициента ОХ/ХЛПВП (1,39; р=0,018). 
Выводы.
У ВИЧ-и детей с легкой/умеренной стадией заболевания начало либо смена режима АРТ приводила к выраженным нарушениям жирового и углеводного обменов. Это проявлялось гиперхолестеринемией, возрастанием аполипопротеинов А-1 и В, ТГ, увеличением инсулина и инсулинорезистентности. Коэффициент ОХ/ХЛПВП не менялся, что свидетельствовало об отсутствии существенного повышения риска КВЗ в целом. Благоприятные изменения липидного профиля в виде увеличения ХЛПВП и снижения коэффициента ОХ/ХЛПВП были взаимосвязаны с приростом CD4%. Данный факт подтвердил, что иммунное восстановление имеет протективное влияние в отношении атеросклероза. Улучшение показателей ХЛПВП, коэффициента ОХ/ХЛПВП и аполипопротеина А-1 приводило также к повышению уровня ИФР-1, свидетельствуя о том, что снижение резистентности к ГР оказывает нормализующее воздействие на липидный профиль.
Наиболее важными с клинической точки зрения результатами исследования были данные о том, что двойная АРТ с включением ННИОТ и ИП приводила к более негативным сдвигам липидного профиля по сравнению с режимами, включающими только один препарат (либо ННИОТ, либо ИП).
Источник.
Caroline J. Chantry et al. Lipid and Glucose Alterations in HIV-Infected Children Beginning or Changing Antiretroviral Therapy. Pediatrics 2008;122;e129-e138. Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав