Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Провоцируемый коронароспазм – предиктор неблагоприятных событий у больных острым инфарктом миокарда. Печатать
20.08.08
Как известно, спазм коронарных артерий (СКА) играет важную роль в развитии острого инфаркта миокарда (ОИМ). Более того, у пациентов, недавно перенесших ОИМ, СКА нередко вызывается при интракоронарной провокации. Однако долгосрочное прогностическое значение такого провоцируемого коронароспазма не установлено. Поскольку по имеющимся единичным данным, у больных ОИМ японской национальности СКА вызывается значительно чаще, чем у лиц европейской расы, ученые университета Showa (Иокогама и Токио, Япония) провели первое в своем роде исследование для оценки значения коронароспазма в долгосрочном прогнозе после ОИМ.
Методы и ход исследования.
С 1999 г. по 2004 г. в клинике университета было пролечено 373 пациента ОИМ. В настоящий анализ включались пациенты, которым в первые 24 часа от начала заболевания было выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). После исключения умерших, больных с остановкой сердца, кардиогенным шоком, коронарным шунтированием, инсультом, подострым тромбозом и почечной недостаточностью 243 пациента подверглись интракоронарному введению ацетилхолина (АХ) для провокации СКА. Провокация СКА проводилась через 10–20 суток после ОИМ с предварительной, по крайней мере за 24 часа до исследования, отменой нитратов и антагонистов кальция. После получения исходной коронарограммы вводился АХ в последовательных дозах 20 и 50 мкг в правую коронарную артерию, 50 и 100 мкг – в левую коронарную артерию под «защитой» временного пейсмейкера. Повторные коронарограммы регистрировались после введения АХ и затем после инъекции изосорбида динитрата. СКА определялся на основании преходящего тотального или субтотального уменьшения просвета коронарной артерии, сопровождавшегося изменениями электрокардиограммы (подъемом сегмента ST > 0,1 мВ или его депрессией – горизонтальной < -0,1 мВ или косовосходящей < - 0,2 мВ не менее чем в 2 отведениях) и/или типичной ангинозной болью в груди. 
У 240 больных по медицинским картам и интервью были прослежены отдаленные основные побочные сердечные события (MACE), определяемые как смерть, острый коронарный синдром (ОКС) и процедуры реваскуляризации миокарда. Время наблюдения составило, по крайней мере, 6 месяцев (в среднем – 42,6 месяцев; медиана – 42 месяца).
Результаты.
После исключения 17 артерий с тотальной и субтотальной окклюзиями провокации СКА подверглись 240 инфаркт-связанных и 461 инфаркт-несвязанных коронарных артерий (ИСА и неИСА соответственно). Коронароспазм был спровоцирован у 174 из 240 (72,5%) больных: в 70,8% ИСА и 49,9% неИСА. 
По клинико-демографическим характеристиками группы пациентов со СКА и без него в целом были сопоставимы. Однако в группе с провоцируемым коронароспазмом было больше мужчин (83% против 62%; р<0,001) и курильщиков (78% против 46%; р<0,001), чаще назначались антагонисты кальция (30% против 17%; р<0,05) и реже – β-блокаторы (35% против 52%; р<0,05).
За время наблюдения MACE отмечены у 100 пациентов, в том числе у 82 в группе СКА против 18 в группе без СКА (р<0,01). При этом значительно больше больных с провоцируемым коронароспазмом перенесли повторные ОКС (р<0,05) и процедуры реваскуляризации миокарда (р<0,05). Среди пациентов с MACE, кроме более частой индукции СКА (82% против 66% у лиц без МАСЕ; р<0,01), чаще отмечалась артериальная гипертензия (69% против 56%; р<0,05), 3-сосудистое поражение коронарного русла (21% против 6%; р<0,01) и прием нитратов (21% против 11% соответственно; р<0,01).  
В многофакторном регрессионном анализе по Коксу наиболее сильным независимым предиктором MACE был провоцируемый СКА (отношение рисков [ОР] – 2,632; р=0,0007), затем – 3-сосудистое поражение (ОР – 2,379; р=0,0009) и артериальная гипертензия (ОР – 1,694; р=0,0163). При анализе кривой Каплана-Мейера выживаемость без MACE больных со СКА также была значительно ниже, чем без СКА (р=0,0018).
При анализе повторных коронарных вмешательств выявлено, что на ИСА реваскуляризации чаще выполнялись при наличии СКА (31,7% против 18,2% без СКА; р<0,05). И повторные ОКС чаще возникали в бассейне артерии с провоцируемым спазмом (2,5% против 0%; р<0,01), также как и вмешательства на вновь выявленных поражениях, включая ОКС (6,3% против 1%; р<0,001).         
Выводы.
Интракоронарное введение АХ часто провоцирует СКА у больных, недавно перенесших ОИМ. Наличие провоцируемого СКА является независимым предиктором риска неблагоприятного долгосрочного прогноза за счет более частого развития повторных ОКС, реваскуляризаций ИСА и вновь развившихся атеросклеротических изменений коронарных артерий.
В редакторском комментарии Carl J. Pepine (университет Флориды; США) отмечает, что для ответа на самый главный вопрос: «Каково значение тестирования на СКА в ведении больных ОКС?» – необходимо провести крупное рандомизированное испытание для оценки влияния рутинного провоцирования СКА на долгосрочные клинические исходы больных ОКС, в том числе среди лиц европеоидной расы.    
Источники.
Wakabayashi K., Suzuki H., Honda Y. et al. Provoked Coronary Spasm Predicts Adverse Outcome in Patients With Acute Myocardial Infarction. A Novel Predictor of Prognosis After  Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. August 12, 2008;52:518–22. Medline абстракт.

Pepine C.J. Provoked Coronary Spasm and Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. August 12, 2008;52:528–30.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Провоцируемый коронароспазм – предиктор неблагоприятных событий у больных острым инфарктом миокарда.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав