Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экспорт новостей
Ко-тримоксазол снижает летальность среди ВИЧ-инфицированных с туберкулезом даже в условиях распространенной резистентности. Печатать
27.08.08
До 80% ВИЧ-инфицированных в развивающихся странах инфицированы туберкулезом. Летальность в этой группе больных, несмотря на доступность противотуберкулезных препаратов, остается высокой. Ранее уже было показано, что профилактика ко-тримоксазолом (co-trimoxazole или триметоприм/сульфаметоксазол [ТМП/СМК]) улучшает выживаемость больных с туберкулезом и ВИЧ инфекцией, по крайней мере, в условиях Кот-д’Ивуара, где резистентность к ТМП/СМК встречается редко. Это легло в основу временных рекомендаций ВОЗ 2000 г. назначать профилактику ТМП/СМК всем ВИЧ-инфицированным в Африке (http://data.unaids.org/Publications/IRC-pub04/recommendation_en.pdf), хотя в практику эти рекомендации воплощаются с трудом. Насколько будет эффективен ТМП/СМК в популяции, где резистентность может быть широко распространена, исследовала группа ученых из совместного проекта Университета Замбии и университетского колледжа Лондона (UNZA-UCLMS Project LUCOT Collaboration) во главе с Andrew J Nunn. Результаты исследования опубликованы на сайте British Medical Journal 10 июля этого года.
Методы и ход исследования.
Двойное слепое рандомизированное контролированное испытание (РКИ), проходило в  главном центре по борьбе с туберкулезом в Замбии – университетской клиники в Лусаке. Принимались не получавшие антиретровирусную терапию (АРТ) ВИЧ-положительные граждане 16–60 лет с микробиологически подтвержденным туберкулезом легких, которым противотуберкулезное лечение назначали впервые в жизни или повторно, с интервалом не менее года, а также те, кто в прошлом от туберкулеза лечился, но ко времени включения в РКИ в противотуберкулезных препаратах больше не нуждался.
Исключались беременные женщины, больные с 4-й стадией ВИЧ, больные с непереносимостью ТМП/СМК или принимающие его по другим показаниям. Больных рандомизировали в соотношении 1:1 в две группы: на 2 таблетки ко-тримоксазола (400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма) или на плацебо. Противотуберкулезное лечение проводилось по стандарту: два месяца принимался изониазид (isoniazid), пиразинамид (pyrazinamide), рифампицин (rifampicin) и этамбутол (ethambutol), затем – изониазид и этамбутол еще шесть месяцев. Основные конечные точки: общая летальность и неблагоприятные события, ведущие к отмене приема исследуемых препаратов.
Результаты.
Всего с июня 2000 по январь 2004 гг. в исследование рандомизированы 1003 человека. Лечение против туберкулеза получали 416 человек в группе ТМП/СМК и 419 человек в группе плацебо, соответственно 376 и 386 - по впервые диагностированному  туберкулезу, 40 и 33 – повторно. По 84 больных в обеих группах противотуберкулезные препараты не получали, однако лечились от туберкулеза в прошлом. С сентября 2004 г. появились средства на антиретровирусную терапию (АРТ), после чего исследование было остановлено.
Больные были прослежены в течение 0–46 мес., всего 1012,6 человеко-лет: 919,2 – с впервые выявленным туберкулезом, 93,4 – с рецидивом, 457,5 – не леченные. Мужчин было 56%, средний возраст составил 32,7±7,5 года, средний вес – 49,3±7,6 кг, средний индекс массы тела – 15,3±4,4. Лишь незначительная часть больных была с симптоматикой ВИЧ-инфекции. Подсчет CD4 клеток выполнен у 348 (42%) пациентов, у 55% из них он оказался меньше 200 клеток/мкл.
До завершения исследования или смерти прослежены >80% участников. Всего умерли 310 человек: 147 в группе ТМП/СМК и 163 в группе плацебо. Летальность соответственно составила 27,3 на 100 человеко-лет (95% доверительный интервал, ДИ, 23,2–32,1) и 34,4 на 100 человеко-лет (95%ДИ 29,5–40,1). Таким образом, ТМП/СМК способствовал снижению летальности на 21% – отношение риска (ОР) 0,79 (95%ДИ 0,63–0,99, p = 0,04). Показатель ЧБНЛ (число больных, которое нужно лечить) для предотвращения одной смерти составил 141,8 (95%ДИ 71,7–588,7).
В первые шесть месяцев приема ТМП/СМК никакого преимущества в сравнении с контролем не было, возможно, в связи с приемом рифампицина, антибактериального препарата широкого спектра, больными обеих групп. Далее на 6–18 мес. в группе ТМП/СМК наблюдалось 45% снижение летальности, а с 18 мес. различия в летальности снова исчезали (p для гетерогенности 0,02), скорее всего вследствие снижения приверженности. Действительно, среди принявших больше 90% доз исследуемого препарата ОР смерти составил 0,65 (95%ДИ 0,45–0,93), 75–90% – 0,68 (95%ДИ 0,40–1,18), <75% – 1,24 (95%ДИ 0,88–1,73).
Неблагоприятные события, потенциально связанные с приемом исследуемого препарата, приведшие к перерыву в лечении (синдром Стивенса-Джонсона, анемия, сыпь, отек лица, нейропатия) отмечены у 12 больных в группе ТМП/СМК и у 6 пациентов в группе плацебо; прием возобновили все, кроме 6 в группе ТМП/СМК.
Летальность среди больных, лечившихся от туберкулеза в прошлом, но не получавших противотуберкулезных препаратов на момент участия в исследовани, между группами не различалась: 14,5 на 100 человеко-лет в группе плацебо (95%ДИ 10,3–20,5), 14,7 (95%ДИ 10,5–20,6) – в группе ТМП/СМК.
Выводы
Профилактика ко-тримоксазолом снижала летальность среди ВИЧ инфицированных с туберкулезом легких даже в стране, где резистентность микробной флоры высока. При этом препарат переносился хорошо.
В сопутствующей редакционной статье доктор Xavier Anglaret из университета Бордо (Франция) и профессор Serge Eholie из института инфекционных и тропических болезней в Абиджане (Кот-д'Ивуар) приветствуют результаты проведенного РКИ, одновременно сожалея, что простые средства – профилактика ко-тримоксазолом и изониазидом не находят должного распространения. Достойной альтернативой выглядит раннее начало АРТ, однако этот вопрос еще ждет своих клинических испытаний.
Источники.
Andrew J Nunn et al. Role of co-trimoxazole prophylaxis in reducing mortality in HIV infected adults being treated for tuberculosis: randomised clinical trial. BMJ 2008;337:a257. Статья-источник. Medline абстракт.

Обзор статьи подготовлен в сотрудничестве с Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) и Инфосетью по СПИДу "Здоровье Евразии" (ИСЗЕ <http://www.eurasiahealth.org/aids>)

Главная страница
Кратко
К остальному списку...
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав